ERCP围手术期处理演示文稿

ERCP围手术期处理演示文稿现在是1页\一共有44页\编辑于星期日ERCP围手术期处理现在是2页\一共有44页\编辑于星期日ERCPERCP是一项高风险的内镜操作现在是3页\一共有44页\编辑于星期日病例选择（严格掌握适应症）避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症的最有效方法“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”----P.B.Cotton

现在是4页\一共有44页\编辑于星期日常规检查并发症预防术前谈话签字镇静与监护术前准备现在是5页\一共有44页\编辑于星期日血液学检查血常规肝肾功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能评价心电图心彩超肺功能影像检查CTMRCP一、常规检查现在是6页\一共有44页\编辑于星期日现在是7页\一共有44页\编辑于星期日避免不必要的诊断性ERCP现在是8页\一共有44页\编辑于星期日预防胰腺炎？预防胆道感染？预防出血？二、并发症预防现在是9页\一共有44页\编辑于星期日PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）SOD年轻患者女性有PEP病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)现在是10页\一共有44页\编辑于星期日I、预防胰腺炎药物预防生长抑素及类似物（奥曲肽）蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇硝酸甘油NASID现在是11页\一共有44页\编辑于星期日JGastroenterology(2010)45:885–895生长抑素及类似物结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实现在是12页\一共有44页\编辑于星期日副作用现在是13页\一共有44页\编辑于星期日结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用GastrointestEndosc2011;73:700-6.蛋白酶抑制剂（加贝酯）现在是14页\一共有44页\编辑于星期日Pancreatology.2008;8(4-5):504-9结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率AlimentPharmacolTher.2008:1;28现在是15页\一共有44页\编辑于星期日硝酸甘油Endoscopy.2009Aug;41(8):690-5结论:硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确现在是16页\一共有44页\编辑于星期日GUT.2008,57:1262-1267结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确NASID现在是17页\一共有44页\编辑于星期日药物预防生长抑素及类似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素别嘌呤醇可能有效无效现在是18页\一共有44页\编辑于星期日II、预防胆道感染询证医学证据？应用药物及方法现在是19页\一共有44页\编辑于星期日Pancreas.2009;38(2):126-30现在是20页\一共有44页\编辑于星期日预防性抗生素（ASGE）1C+：证据力度强；1C：证据力度一般；

2C+3：疗效不明确，证据力度弱；GastrointestEndosc2008;67:791现在是21页\一共有44页\编辑于星期日ERCP前无须常规预防性应用抗生素以下情况建议术前抗生素PSC或肝门胆管狭窄患者；一次操作很难实现完全胆管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊肿患者；严重中性粒细胞减少症（<0.5×109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；预防性抗生素（BSG）Gut2009;58:869-80现在是22页\一共有44页\编辑于星期日Gut2009,58:869-80有心脏危险因素患者不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生现在是23页\一共有44页\编辑于星期日国内ERCP指南ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版不建议术前常规抗生素治疗特殊情况已发生胆道感染/脓毒血症肝门部肿瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊肿的介入治疗原发性硬化性胆管炎中高度风险的心脏病患者现在是24页\一共有44页\编辑于星期日指南建议（BSG）术前90分钟口服环丙沙星或静脉庆大霉素国内ERCP指南术前30min-1h（静滴）抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌常规喹诺酮类+甲硝唑药物及使用方法现在是25页\一共有44页\编辑于星期日III、预防出血乳头切开出血的风险因素服用阿司匹林凝血功能异常/血透壶腹部肿瘤肝硬化Zipper-切开AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631

现在是26页\一共有44页\编辑于星期日心脑血管疾病患者长期服用抗血小板药物术前停药时间？术后服药时间？现在是27页\一共有44页\编辑于星期日抗血小板药物阿司匹林：1周双嘧达莫：6小时前列腺素（I2/E2）：10分钟氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab：短Integrelin：短现在是28页\一共有44页\编辑于星期日Digestion.2007;75:36药物使用建议AspirinNSAIDClopidogrel术前初级预防5-7d8h5d次级预防3-4d急诊（胆管炎）不停亚急诊（无胆管炎）3-4d术后初级预防10d7-14d次级预防<1w现在是29页\一共有44页\编辑于星期日病例1患者，女性，皮肤巩膜黄染1周MRCP：壶腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术一直服用阿司匹林、氯吡格雷辅检：凝血功能正常

术前停药时间？术后恢复时间？术前3天停用；术后第5天开始服用

现在是30页\一共有44页\编辑于星期日病例2男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄长期服用（西洛他唑）ERCP术前未停药行ERCP+EST+3ERBD术中乳头切开无明显出血术后第2天出现呕血现在是31页\一共有44页\编辑于星期日西洛他唑血小板抑制药物西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强7～78倍现在是32页\一共有44页\编辑于星期日三、镇静及监护浅度镇静、镇痛地西泮、哌替啶静脉麻醉（麻醉医生）＞90%患者麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等丙泊酚麻醉意外（≤0.5%）现在是33页\一共有44页\编辑于星期日气管插管不采用气管插管特殊患者可以插管麻醉（肥胖）监护持续吸氧心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）气道管理现在是34页\一共有44页\编辑于星期日

ERCP不是简单的内镜检查

ERCP是微创治疗技术

ERCP风险不比外科手术低

四、术前谈话签字现在是35页\一共有44页\编辑于星期日ERCP操作操作必要性可能的治疗结果明确表述手术风险及可能的并发症告知可替换的治疗手段现在是36页\一共有44页\编辑于星期日不同病情不同对待常规患者特殊患者签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳现在是37页\一共有44页\编辑于星期日术后处理报告书写麻醉患者复苏术后并发症防治鼻胆管的处理胆道支架的处理胰管支架的处理现在是38页\一共有44页\编辑于星期日操作完毕后，操作者或助手及时书写报告详细描述影像特点及影像诊断描述采取的治疗方法及结果对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议一、报告书写现在是39页\一共有44页\编辑于星期日二、麻醉患者复苏采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复患者转出前应交待相应注意事项现在是40页\一共有44页\编辑于星期日三、并发症防治ERCP术后24h（并发症最易发生的时段）生命体征监测腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染心、脑血管风险现在是41页\一共有44页\编辑于星期日观察胆汁颜色、量鼻胆管冲洗？放置2-3天造