(4.2.5)-抗心律失常药药理学课件

抗心律失常药1．掌握抗心律失常药的基本电生理学机制；

掌握常用抗心律失常药的分类、代表药；掌握各代表药的抗心律失常作用、临床应用及主要不良反应2．熟悉心律失常发生的电生理学机制3．了解心脏电活动基础授课目标第一节心脏的电生理学基础第一节心脏的电生理学基础心室肌细胞动作电位Phase0,快速除极期Phase1,快速复极初期Phase2,平台期Phase3,快递复极末期Phase4,静息期01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito2第一节心脏的电生理学基础兴奋性

（excitability）:①静息电位去极化到阈电位②有关离子通道的激活兴奋性变化自律性（automaticity）:①阈电位②最大舒张电位③动作电位4相自动去极速率（斜率）其产生包括两个环节其高低取决于第一节心脏的电生理学基础传导性

（conductivity）膜电位与传导速度的关系

膜电位0相VmaxAP振幅传导V高（负值大）快大快低（负值小）慢小慢ConductionvelocityINainfast

responsecellsorICainslow

responsecells第一节心脏的电生理学基础有效不应期

(effectiverefractoryperiod,ERP)在ERP内，细胞对阈上刺激不能产生可传导的动作电位ERP不可扩布可扩布第一节心脏的电生理学基础心肌细胞电活动异常而导致的心动节律和频率的异常。心律失常Tachy-arrhythmias（快速型心律失常）-Atrialprematurebeats（房性早搏）-Paroxysmalsupraventriculartachycardia（阵发性室上性心动过速

）-Atrialflutter（心房扑动）-Atrialfibrillation（心房颤动）-AVnodalre-entranttachycardia（房室结折返性心动过速）-Ventricularprematurebeats（室性早搏）

-Ventriculartachycardia（室性心动过速）-Ventricularflutter（心室扑动）-Ventricularfibrillation（心室颤动）Brady-arrhythmias（缓慢型心律失常）-Conductionblocks（传导阻滞）-Sinusbradycardia（窦性心动过缓）心律失常分类心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制1.自律性异常：正常自律活动改变和异常自律机制形成2.后除极和触发活动1.单纯性传导障碍：传导减慢及传导阻滞2.折返激动长QT间期（LQT）综合征：心肌复极过程减慢1、降低自律性2、减少后除极和触发活动3、消除折返冲动形成异常冲动传导异常基因缺陷自律性异常降低4相斜率增加最大舒张电位提高阈电位增加动作电位时程自律性增强可出现在窦房结、房室结、浦肯野纤维非自律性细胞出现异常自律性：缺血时的心室肌细胞①β-adrenergicstimulation②

hypokalemia③mechanicalstretch降低自律性心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制后除极与触发活动1.早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）：发生在AP完全复极之前（2、3相），易诱发尖端扭转型室速（Tdp）2.迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）：细胞内钙超载时发生在AP完全或接近完全复极时减少后除极和触发活动①促进或

加速复极②干扰内向电流(通常是Na+或Ca2+通道)心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制1、单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞2、折返激动：冲动经环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌冲动传导异常①心肌组织存在解剖性环形通路②心肌组织存在功能性环形通路③相邻心肌细胞ERP长短不一心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制14解剖性环路，如预激综合征（WPWsyndrome）AVre-entranttachycardiaintheWPWsyndrome.心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制20功能性环路14心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制单向阻滞→双向阻滞取消单向阻滞药物→药物→药物干预，改变传导性，取消折返14心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制1、单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞2、折返激动：冲动经环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌冲动传导异常①心肌组织存在解剖性环形通路②心肌组织存在功能性环形通路③相邻心肌细胞ERP长短不一消除折返1、改变传导性2、改变不应期①绝对延长ERP②相对延长ERP③使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化14心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制基因缺陷长Q-T间期综合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是由于基因突变引起通道蛋白功能异常（Na内流,IKr,IKs…）造成心肌复极化减慢，易诱发早后除极而产生心律失常，临床表现为恶性心律失常性晕厥及猝死。

尖端扭转型室性心动过速（Torsadedepointes，Tdp）19抗心律失常药LQTS（获得性LQTS）14心律失常发生机制及抗心律失常药物的作用机制ClassⅠ:钠通道阻滞药

Ⅰa:适度阻滞钠通道，e.g.奎尼丁，

Ⅰb:轻度阻滞钠通道，e.g.利多卡因Ⅰc:明显阻滞钠通道，e.g.普罗帕酮ClassⅡ:β肾上腺素受体阻断药e.g.普萘洛尔，美托洛尔第三节抗心律失常药物分类14ClassⅢ:延长动作电位时程药e.g.胺碘酮，索他洛尔ClassⅣ:钙通道阻滞药e.g.维拉帕米，地尔硫䓬（一）Ia

类药（适度阻滞钠通道）奎尼丁（Quinidine）为金鸡纳树皮所含的生物碱，是奎宁的右旋体I类钠通道阻滞药第四节常用抗心律失常药物141.低浓度即可阻滞INa、Ikr。

高浓度尚阻断其他钾电流（Ikur、Iks、Ik1、Ito）及L型钙电流（ICa-L）。2.明显的抗胆碱作用和阻断外周血管α受体作用。【药理作用及机制】Ia类钠通道阻滞药--奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14①降低自律性

降低浦肯野纤维及工作肌细胞的异常自律性，降低病窦综合征者自律性②延长不应期延长心房、心室、浦肯野纤维的APD和ERP，使ERP均一化，消除折返激动引起的心律失常3.对心肌生理特性的影响Ia类钠通道阻滞药--奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14【药理作用及机制】直接：降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维等的0相上升最大速率，减慢传导速度。

单向阻滞双向阻滞间接：减慢心房肌的传导性，但其抗胆碱作用却加快房室结的传导性

心室率加快如果用奎尼丁治疗房颤或房扑，应先用强心苷类药物抑制房室传导。④减弱心肌收缩力③减慢传导Ia类钠通道阻滞药--奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14【药理作用及机制】奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD的影响01234

200-20-40-60-80-100A动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD给药前给药后延长Q-T间期14广谱，曾是重要的转复心律的药物之一【临床应用】

1.在房扑或房颤患者维持窦律2.预防室速和室颤的复发

3.预防Brugada综合征的致死性室性心律失常和原发性室颤，奎尼丁是唯一口服有效药物奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14【不良反应】1、胃肠道包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振。2、金鸡纳反应包括耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等。奎尼丁第四节常用抗心律失常药物143、心血管不良反应低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、心室复极明显延迟，严重者可发生奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速所致，Tdp）用本药前应检查心率、心律和血压，若治疗过程中出现明显心率减慢（<60次/分）、收缩压下降（<90mmHg）、Q-T间期延长（>30%），均应停药。奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14【不良反应】【禁忌症】心力衰竭、血压过低、严重窦房结病变、高度房室传导阻滞、妊娠均禁用本药。奎尼丁第四节常用抗心律失常药物14普鲁卡因胺（procainamide）

【药理作用】直接作用与奎尼丁相似，抗胆碱作用轻，无肾上腺素受体阻断作用。以抑制房室结以下传导为主，对房性心律失常作用较差。【临床应用】主要用于治疗室性心律失常，如室性过早搏动、室性心动过速。作用比奎尼丁快，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。第四节常用抗心律失常药物14【不良反应及注意事项】低血压、室内传导阻滞、Tdp、心力衰竭、心脏停搏等。用量过大可致白细胞减少，长期应用约75%病人出现抗核抗体阳性。约25%～50%出现红斑狼疮样综合征。停药、给皮质激素治疗。

普鲁卡因胺（procainamide）

第四节常用抗心律失常药物14Ⅰb类--利多卡因特点：作用迅速、安全、疗效好、对心肌抑制轻。被列为防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的首选药。为局部麻醉药，是治疗室性心律失常的重要药物第四节常用抗心律失常药物141、自律性↓抑制浦氏纤维和心室肌Na+内流，选择性促进浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓

2、相对延长ERP3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APD>ERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD的影响ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD蓝色：给药前红色：给药后【药理作用及机制】抑制Na+内流，促进K+外流143、改善病区传导

3相K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返

对缺血区浦氏纤维/高浓度时，抑制Na+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返【药理作用及机制】利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD的影响14抑制Na+内流，促进K+外流ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD蓝色：给药前红色：给药后对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除。心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时间短，因此利多卡因对房性心律失常的疗效差。对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用。Ⅰb类--利多卡因第四节常用抗心律失常药物142.可用于各种器质性心脏病引起的室性心律失常。1.主要用于转复和预防室性快速性心律失常，如：急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速和室颤，可作为首选。3.强心苷中毒、锑剂中毒、外科手术、溶栓、麻醉等所致室性心律失常。【临床应用】Ⅰb类--利多卡因第四节常用抗心律失常药物14体内过程：首过消除明显，生物利用度低，只能非肠道用药（静脉给药）。不良反应：可致头昏、嗜睡等。眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号。剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血压；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。心衰、肝功不全者、儿童或老年人应适当减量。Ⅰb类--利多卡因第四节常用抗心律失常药物14Ⅰb类-苯妥英钠【药理作用及机制】

作用类似利多卡因，仅影响希-浦系统，降低浦氏纤维4相自发除极速率，降低其自律性。第四节常用抗心律失常药物14主要用于治疗室性心律失常2.预防和治疗急性心肌梗死、心脏手术、心导管术等引起的室性心律失常。1.能与洋地黄竞争Na+，K+-ATP酶，抑制洋地黄中毒所致的迟后除极及触发活动，故对强心苷中毒所致快速性心律失常特别有效（首选）。【临床应用】Ⅰb类-苯妥英钠第四节常用抗心律失常药物14低血压时慎用，窦性心动过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。有致畸作用，孕妇禁用。能加速奎尼丁、美西律、地高辛、雌激素、茶碱和维生素D的肝脏代谢。40Ⅰb类-苯妥英钠第四节常用抗心律失常药物14【药理作用及机制】

可明显阻滞钠通道，比奎尼丁强兼具慢钙通道抑制和β受体阻滞，抑制全部心脏组织的传导和自律性对复极的影响弱于奎尼丁Ⅰc类-普罗帕酮第四节常用抗心律失常药物14【临床应用】广谱抗心律失常药适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速以及预激综合征伴发心动过速或房颤。Ⅰc类-普罗帕酮第四节常用抗心律失常药物14不良反应:

心血管系统常见加重折返性室性心动过速，加重充血性心衰。消化道常见恶心、呕吐、味觉改变等。一般不宜与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。43Ⅰc类-普罗帕酮第四节常用抗心律失常药物14ClassⅠ:钠通道阻滞药

Ⅰa:适度阻滞钠通道，e.g.奎尼丁，

Ⅰb:轻度阻滞钠通道，e.g.利多卡因Ⅰc:明显阻滞钠通道，e.g.普罗帕酮ClassⅡ:β肾上腺素受体阻断药e.g.普萘洛尔，美托洛尔抗心律失常药物分类14ClassⅢ:延长动作电位时程药e.g.胺碘酮，索他洛尔ClassⅣ:钙通道阻滞药e.g.维拉帕米，地尔硫䓬Ⅱ类药：β肾上腺素受体阻断药

交感神经过度兴奋或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导加快，不应期缩短，心率加快，易引起快速性心律失常。β肾上腺素受体阻断药：阻断β受体、对抗儿茶酚胺对If、IKs、ICa的激活作用；高浓度时的膜稳定作用（抑制INa）第四节常用抗心律失常药物14【药理作用】1.降低窦房结、房室结及浦肯野纤维的自律性普萘洛尔2.高浓度时明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度3.明显延长房室结ERP普萘洛尔抗室上性心律失常的作用基础第四节常用抗心律失常药物14【临床应用】1.室上性心律失常:

包括窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者多数仅减慢其心室率而不能转复。2.室性心律失常:

对由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常亦有效。3.心肌梗死后：长期服用可降低心肌梗死病人的病死率、减少再梗死发生率，可预防猝死。普萘洛尔第四节常用抗心律失常药物14可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，并可诱发心力衰竭和哮喘、低血压、精神压抑、记忆力减退等。长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故血脂异常、糖尿病患者应慎用；哮喘患者禁用。突然停药可产生反跳现象。【不良反应】普萘洛尔第四节常用抗心律失常药物14ClassⅠ:钠通道阻滞药

Ⅰa:适度阻滞钠通道，e.g.奎尼丁，

Ⅰb:轻度阻滞钠通道，e.g.利多卡因Ⅰc:明显阻滞钠通道，e.g.普罗帕酮ClassⅡ:β肾上腺素受体阻断药e.g.普萘洛尔，美托洛尔抗心律失常药物分类14ClassⅢ:延长动作电位时程药e.g.胺碘酮，索他洛尔ClassⅣ:钙通道阻滞药e.g.维拉帕米，地尔硫䓬Ⅲ类：延长动作电位时程药共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。

胺碘酮(amiodarone):与甲状腺素结构相似索他洛尔(sotalol)

多非利特(dofetilide)

第四节常用抗心律失常药物1451胺碘酮3.非竞争性地阻断α、β受体。4.扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌等作用。1.阻滞钾通道（IKs，IKr）显著延长APD及ERP。2.阻滞钠通道和钙通道，降低自律性、减慢传导。【药理作用及机制】第四节常用抗心律失常药物1452【临床应用】广谱抗心律失常药，可用于室上性及室性快速心律失常能将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律对预激综合征合并房颤或室性心动过速者效好。重症心血管病合并房颤时可首选！对室性早搏和室性心动过速也有效第四节常用抗心律失常药物14胺碘酮心脏方面的不良反应：窦性心动过缓最为常见，治疗剂量时，心率可减少10%，静脉注射时可致心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长，低血压、甚至心功能不全。【不良反应】第四节常用抗心律失常药物14胺碘酮心脏外的不良反应：1.眼角膜微粒沉着2.肺间质炎或肺纤维化3.甲状腺功能亢进或减退4.肝坏死【不良反应】第四节常用抗心律失常药物14胺碘酮决奈达隆口服不含碘的III类抗心律失常药，用于预防和治疗房颤。不良反应较胺碘酮少、轻，但疗效也明显较差。①永久性房颤不用：↑卒中、↑心血管死亡。②III、IV级心衰不用：↑病死率。2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.JACC.2014.第四节常用抗心律失常药物14索他洛尔1.非选择性阻断β受体，降低窦房结及浦氏纤维自律性，减慢房室传导。2.阻滞钾通道，明显延长心房肌、心室肌及浦肯野纤维APD及ERP。3.口服吸收快，无首过消除。4.用于室性、室上性心动过速及房颤。5.不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp。56第四节常用抗心律失常药物14多非利特（dofetilide）Ⅲ类抗心律失常药，选择性阻滞IKr，延长APD及ERP不影响传导无负性肌力作用口服吸收良好，