护理查房课件

肝癌介入后患者的护理查房

一、护理查房的目的:共同学习和讨论肝癌介入后患者的护理,解决疑难问题，提高业务水平。

二、疾病相关知识：1、肝癌分为原发性和继发性两大类，今天讲原发性肝癌。原发性肝癌简称肝癌，指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，目前肝癌的死亡率为20/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第二位，在城市仅次于肺癌，农村仅次于胃癌。

主要临床表现：

主观症状：肝区持续性钝痛或胀痛，也可放射至右肩，当肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃可表现为突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛。

消化道症状：常有食欲减退，消化不良，恶心呕吐。

全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可出现恶病质

体征：肝大、黄疸、肝硬化征象。2、T型引流管：胆道疾病手术治疗时，无论是行胆总管切开探查还是胆道成形或重建手术，在手术结束时，在胆总管内放一根T型橡皮管引流胆汁，目的是引流胆汁减轻胆道内压力，使胆管缝合口顺利愈合，避免胆瘘。支撑胆道防止胆管狭窄，胆道造影和冲洗。（最新网络文献、内科护理学、基础护理学）

护理评估患者基本资料：8床、安和平、男、61岁、已婚初中文化、2014年12月17日由门诊步入病室，神清语利。查体：T:36.6℃、P：66次/分、R：18次/分、BP:164/90mmhg即可血糖：7.3mmol/L既往史：否认结核、肝炎等传染病史，否认高血压糖尿病及冠心病史，个人及家族史无特殊记载，有吸烟喝酒史。现病史：患者一个月前起无明显诱因出现尿黄，一周前发现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒、胸闷、乏力、纳差，有时大便呈土黄色。于12月10日门诊行腹部CT示：肝左叶肝管细胞癌，并肝门部梗阻性黄疸。于12月13日门诊行胆管MRCP示：肝右叶巨块型肝癌、考虑肝门部胆管癌。入院诊断：梗阻性黄疸。治疗要点：12月19日行第一次介入，置T型引流管，1月8日行二次介入。治疗要点：入院后给予I级护理，普食，保肝保胃等对症治疗（脱氧150mg/QD、派唯舒60mg/QD、美能160mg/QD/天兴930mg/QD），12月21日病情平稳改为二级护理。1月8日术后给吸氧，加消炎化痰抗感染治疗（左克0.4g/QD、氨溴素30mg/QD）检查化验结果血液检查AFP:475↑(0-8.1)SF:1650↑(22-322)CA199:700↑(0-37)WBC:19.2↑(3.5-9.5)超敏c反应蛋白56.8↑（0-5）谷丙转氨酶：104↑（9-50）→正常、总胆红素：62.6↑（3-20）→31.2、直接胆红素：57.3↑（0-6.8）→29.7影像结果12月10日做得CT示：考虑肝左叶肝管细胞癌并肝门部梗阻性黄疸。12月13日做得MRI示：肝右叶巨块型肝癌、考虑肝门部胆管癌。根据患者以上情况做出如下护理诊断有出血的危险有管路滑脱堵塞的危险有感染的危险有皮肤完整性受损的危险疼痛：肝区疼痛焦虑知识缺乏活动无耐力气体交换受损并发症：肝性脑病

一、疼痛：肝区疼痛与肿瘤组织坏死或介入灌注化疗药有关。(12月17日)

护理目标：疼痛减轻或消失。

护理措施：1.疼痛时卧床休息。2.观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。3.指导患者并协助减轻疼痛，认真倾听病人述说疼痛的感受，及时做出回应。4.遵医嘱采取镇静止疼药物，注意观察药物的疗效和不良反应，认真作好记录。护理评价：疼痛消失（1月19日）二、有出血栓塞的危险：与肝癌结节破裂、术后剧烈活动有关(12月17日)

护理目标：患者未发生出血栓塞。预防措施：1.做好患者术后的护理，告知患者术后卧床休息，密切观察生命体征，给予心电监护，加强巡视，触摸足背动脉搏动，穿刺点加压包扎止血，用盐袋压穿刺部位6h，穿刺肢体制动24h。2.患者24h后起身活动时要告知患者动作缓慢，先起身在床边坐会儿，再到床旁缓慢活动。3.密切观察穿刺点敷料，有无渗血，如有立即通知医生，给予处理。4.遵医嘱做复查检查，查看癌细胞有无扩散或癌结节有无破溃。护理评价：患者至今未发生出血栓塞。（1月19）

三、有管路滑脱或堵塞的危险：与管路固定不妥善、体位变化有关(12月19日)

护理目标：管路未滑脱或堵塞。预防措施：1.保持管路通畅，妥善固定，要有明确的标签，防止病人变换体位或下床活动时牵拉脱出，引流管不能扭曲受压。2.每日更换引流袋时注意不能硬拉拽等，要轻轻换。3.患者下床活动时将引流管固定在衣服上，以免过度牵拉。4.告知患者引流的重要性，每班要做好交接。5.如发生管路滑脱立即将置管处用无菌纱布摁住，通知医生，协助处理。护理评价：患者未发生管路滑脱及堵塞。（1月19）四、活动无耐力：与疼痛及肿瘤患者机体消耗有关。（12月17日）

护理目标：患者活动耐力增加。护理措施：1.疼痛时卧床休息，遵医嘱给予止疼药。2.保证充足的睡眠，病情稳定时可逐渐增加活动。3.加强营养，多吃含VC、VE、VA的饮食，多吃新鲜蔬菜水果。注意以下几个问题：1）.卧床期间将患者日常用物品置于易取放的位置。2）.外出检查或上厕时有家属陪同，协助日常生活。3）.下床活动时不感到疲惫为宜，避免摔伤等安全因素。4）.加强宣教，加强巡视，床栏保护。护理评价：患者活动耐力增加，日常生活能自理。（1月12日）

五、焦虑：与担心疾病的预后，舒适感的改变有关。（12月19日）

护理目标：患者焦虑减轻，舒适感增加。护理措施：1.提供安静安全舒适的环境，耐心倾听患者的诉说，做好心理护理，理解同情患者的感受。2.将各项检查正常或好转的指标告知患者，减少焦虑，能使积极配合治疗。3.遵医嘱对症治疗，必要时给予镇静止疼药，尽量增加患者的舒适感。4.让心仪的人陪床，保持心情的舒畅。5.术前护理：向家属及患者解释有关治疗的必要性，术前6h禁食水，备好皮，减轻患者对手术的疑虑和恐惧，配合手术治疗。护理评价：焦虑减轻（1月19日）六、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。（12月19日）

护理目标：患者未发生感染。预防措施：1.患者最高体温达37.5℃，告知患者术后是属于正常，嘱患者多饮水，进清淡易消化饮食。2.注意观察置管处的皮肤有无红肿疼痛，如有异常通知医生给予处理，换药换引流袋时严格无菌操作。3.避免反流性感染，引流袋低于切口30cm以上，下床活动时引流袋在置于胆囊水平以下，引流袋不能太满，到2/3时要记好量倒掉。4.如发生感染时协助医生进一步检查确诊，对症抗感染治疗。护理评价：患者至今未发生感染。（1月19日）七、皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥瘙痒、穿刺点加压包扎有关。（12月19)

护理目标：患者皮肤完整性未受损。预防措施：1.准确评估患者皮肤情况，班班交接。2.保持床单位整洁，干燥。3.皮肤每天用温水擦洗，保持清洁，擦洗时注意，不能擦破皮肤，后可抹润肤油。4.皮肤瘙痒时不可用手抓、挠等，避免抓破，遵医嘱应用外抹药。5.密切观察穿刺点皮肤情况，如有红肿起泡情况立即通知医生给予对症处理。

护理评价：患者至今皮肤完整性未破损。（1月18日）八、知识缺乏：缺乏对疾病的理解与文化程度较低有关。（12月19日）

护理目标：病人及家属基本了解疾病的相关知识。护理措施：1.对患者家属用易懂的方式讲解疾病的相关知识，以及术后的注意事项。2.耐心的解答患者的提问，多与患者沟通。3.做好每天的健康宣教。4.解释所用药物的作用及不良反应，出现不良反应或不舒服时及时呼叫护士。护理评价：患者家属基本了解肝癌及所用药物的作用及不良反应。（1月10日）九、气体交换受损：与咳嗽痰多有关。（1月8日）

护理目标：呼吸困难程度减轻。护理措施：1.遵医嘱给予吸氧，保持呼吸道通畅。2.指导患者有效呼吸、有效吸氧、有效咳嗽排痰，必要时协助拍背。3.嘱患者多饮水，利于痰液稀释和排出，饮食要清淡易消化为宜。4.保持室内空气新鲜，每天要开窗通风，注意保暖，避免感冒。5.遵医嘱给予止咳化痰的药物，注意观察用药后疗效。护理评价：患者气短咳嗽好转。（1月18日）健康指导：1.疾病预防指导：指导病人生活规律，注意劳累，避免情绪剧烈波动和过度劳累，保持乐观情绪。减少与各种有害物质的接触，应用病毒性肝炎疫苗预防肝炎。2.饮食指导：1）.饮食要定时定量，少食多餐，低脂肪、高蛋白质、多种维生素的易消化软食，忌坚硬、油腻油炸的饮食。2).限制动物油，可用植物油，饮食要多样化，注意搭配，做到色、香、味俱全，以利于增进食欲。3）.多食新鲜蔬菜水果、果汁补充维生素。如：胡萝卜、木耳、油菜、海带、银耳、蘑菇、西红柿、黄瓜等新鲜蔬菜。4）.忌烟酒，忌暴饮暴食，保持大便通畅。3.用药指导：指导患者遵医嘱服药，了解药物的不良反应，自己没有医生的允许不能随便吃药，告知患者有出现药物不良反应或不舒服时立即呼叫护士，加强巡视。出院指导：1.疾病预防指导：1).告知患者家属如何如何预防肝癌的相关知识，保持心情舒畅，督促病人积极治疗疾病。2).告知病人如出现肝区疼痛时要及时就诊。2.饮