重症监护一般护理

重症监护一般护理

余雪梅一、明确制定教学培训的目标：

是使新护士在较短的时间内熟练掌握基础的理论知识、操作技能、病情观察能力，急救水平以及与

患者沟通交流能力，服务意识均得到提高。

二、介绍ICU环境

1.位置2.固定床位15张3.封闭式管理：双通道、家属探视制度、他科医务人员或其他人员入室制度三、重症监护病人的一般护理

1、严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等。发现病情变化，及时通知医师。2、保持静脉通路通畅，24h输液维持者每天更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎。3、使用微泵输入血管活性药物时，应严密观察并记录生命体征，尤其是血压变化，及时通知医师并遵医嘱调整输液速度和药物浓度。4、定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿相相对密度（比重）等，有异常及时通知医师。5、气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。6、按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引流量及色泽等情况。7、病情允许时，给予半卧位或遵医嘱，保持患者舒适和功能体位；根据病情定时翻身、拍背（一般1次/2h）。鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。8、对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，对做好相应的观察护理。9、遵医嘱使用约束带患者，向患者家属（委托人）做好解释工作以取得同意与配合。10、有专科特殊治疗和护理的患者，见各专科护理常规要求。

11、做好基础和生活护理。（1）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。（2）若病情许可，每天床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。（3）口腔护理每天2次，洗脸和头发护理每天2次。（4）协助进食、服药。12、按时认真书写危重护理记录单，正确记录出入液量、各种化验数据和用药情况，准确反映病情动态变化及所采取的护理措施和效果评价。13、了解影响患者心理和各种因素，给予心理护理，进行健康教育。四、呼吸道护理

（一）气道处理的工具

1、基本工具①头及颚部位。②口咽管。③鼻咽管。④气管内吸管。⑤喉罩⑥给合管。

2、高级工具①气管内导管。②气管造口管。③环甲造口。

（二）气管内吸痰

1、途径①气管内导管（endotrachealtube）。②气管造口管（tracheostomytube）。

2、目的①保持气道通畅。②清除气道内分泌物。3、时机的选择①常规性和必需要性。②病者评估。（1）看、听、感觉；（2）胸部听诊；（3）观察气道压力；（4）生命体征：血压、脉搏等。

4、如何正确地施行

①准备（1）口罩。（2）洗手。（3）无菌手套。

②加氧（1）100%O2。（2）前加氧。（3）后加氧。③把吸痰器开至中度避免气道损伤。④选择适当号码的吸痰管5㎜（12FR）；8㎜（12FR）；8.5㎜（14FR）；9㎜（16FR）。⑤ETT接头避免PEEP丢失。⑥施行气管内吸痰（1）无菌技术。（2）吸痰时间＜10～15。（3）一次性吸痰技术。（4）吸痰期间注意观察病情变化。（5）有效地清除气管内分泌：①盐水滴入；②湿化；③加热湿化器；④热湿交换器。⑦吸痰后的处理。（1）提高氧合。（2）高通气。（3）使用PEEP阀。（4）观察患者（SpO2）.（5）观察有无并发症（出血）。（6）观察分泌物颜色和量。

⑧吸痰后的其他处理（1）吸引口腔。（2）丢弃使用过的导管。（3）将吸气浓度调到初始状态。（4）洗手。（5）记录。（6）继续观察。注：按需要可采用密封式吸痰管。

（三）气管内插管

1、插管时常遇到的困难①小下颌。②颈部粗短。③面部受伤、手术、瘢痕。④分泌物或出血。2、镇静及肌肉松弛剂镇静起效快、持续时间短，药效可逆。①芬太尼（fentanyl）:25～100μgiv，滴定至预期疗效。②咪唑安定(midazolam):1～2mgiv,滴定至预期疗效。3、插管前的准备

①恰当的监测：血氧饱和度，ECG,BP。②准备用物。③带有叶片的喉镜（弯、直）：检验光源，选择叶片。④气管导管：检查气囊，润滑。⑤选择合适型号的ETT。成人：7～9㎜ID；儿童：4＋age/4㎜ID；婴幼儿：2.5，3，3.5㎜ID。⑥ETT长度。成人：22＋/-2㎝；儿童/婴幼儿：12＋age/4㎝(经口)；儿童/婴幼儿：15＋age/4㎝（经鼻）。⑦探条。⑧氧气、简易呼吸器、负压吸引处于备用状态。⑨药物治疗（例如“镇静及肌肉松弛剂）。（四）经皮性扩张式气管造口

1、气管造口的优点（benefitskr

trache-ostomy）.

①提高舒适性。

②预防进一步的直接喉部损伤。

③便于护理（吸痰和口腔护理）。

④提高患者交流的能力。

⑤便于经口营养。

⑥提供更安全的气道。

⑦降低呼吸道阻力有助于撤机的患者。

2、气管造口的并发症

①皮下气肿：多在切开后12小时内出现，局限于颈部。

②伤口出血：因长期置管，血管壁摩擦破溃所致。

③气管插管内套管阻塞：因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出，而形成痰痂阻塞。

3、禁忌证。

①紧急事件：面部和颈部外伤。

②儿童：没有设备，缺乏经验。

③解剖畸形：甲状腺肿物，短颈，血管异常。

④胖：解剖学切开困难。

⑤凝血障碍：出血的风险。

4、程序

①方法：（1）麻醉、通气，摆放患者于合适的体位；（2）辅助拔除气管导管；（3）皮肤准备，注射利多卡因和肾上腺素；（4）切开皮肤（钝性分离）；（5）吸气时置入大孔径导管；（6）导丝快冲扩张；（7）连续润滑扩张器；（8）插入气管切开套管并吸引；（9）拉呼吸机，固定导管，摄胸片，放松。

②经皮性扩张式气管造口：优点（1）PET费用是手术造口的一半；（2）程序简化，并发症降低；（3）较手术造口更快；

③经皮必性扩张式气管造口并发症：总的并发症发生率为4%～86%largerseries7%～19%，严重并发症1.5%，PDT明显快于手术造口，病死率