医疗护理记录单书写

医疗护理记录单书写医学压力

9月1日起卫生部颁布《医疗事故处理条例》明确要求患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检验资料、病理汇报、检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单及护理统计。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

医疗护理记录单书写2/31一．患者护理统计书写标准

1.符合病历书写基本规范⑴护理统计是护士针对患者所进行一系列护理活动真实反应。所以护理统计书写应该遵照客观、真实、准确、及时、完整标准。⑵护理统计使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。医疗护理记录单书写3/313⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采取刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

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⑷护理统计书写要求使用汉字和医学术语，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征疾病名称可使用原文。

⑸护理统计应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后署名。上级护士有审查修改下级护士书写护理统计责任，若修改内容，应在原文下方采取红色水笔统计，并在需修改文字上画双线，保持原统计清楚可辨。修改后应注明修改日期及签字。

⑹因抢救危重患者未能及时统计时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

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2.护理统计单应客观统计，连贯有序，表达护理统计连续性

⑴护理统计应经过对患者观察、交谈、测量及查阅病历资料等评定方法，准确地描述所取得病史、症状、体征、检验结果等反应病情改变客观资料并做好统计。防止使用含糊不清或难以衡量主观判断用词，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应统计详细数值。医疗护理记录单书写6/31

⑵护理统计应在搜集资料基础上客观反应患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关阴性或阳性体征，检验结果等有针对性地制订并实施护理办法，及时评价效果，准确统计。切忌将计划性、还未实施护理办法及未执行医嘱写在护理统计中，非执行人员不能代为统计。

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⑶护理统计应反应护理人员对患者连续性整体病情观察及效果评价。当发觉病情改变时应及时统计。医疗护理记录单书写8/313.护理统计中，关键性内容必须与

医疗统计相一致。

⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药品治疗性内容（药名、剂量、使用方法、给药时间、用药后反应等）应与医疗统计、医嘱内容一致。

⑵依据医嘱、病情及护理常规内容准确统计，要求护理统计应该与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。

⑶护理统计描述内容与医疗统计相关，如医疗病历诊疗为重型手足口病，护理统计描述与重型手足口病相关症状、体征，遵医嘱给予对应治疗及护理办法等内容。医疗护理记录单书写9/31

病历是由医护人员共同完成病历资料，所以保持各种诊疗统计在患者治疗过程中一致性是十分主要。患者主诉、病情改变、病程统计、治疗办法等必须同时。使病历作为一份完整资料，准确反应患者从入院到出院过程中医护人员所进行诊治护理一致性。

医疗护理记录单书写10/314.对护理统计内容护士应依据专科特点，准确地评定、动态观察其症状、体征等病情改变，给予客观描述并做好统计。

5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观统计。

医疗护理记录单书写11/31二、危重患者护理统计要求1.

内容包括患者姓名、科室、住院（病历）号、床号、页码、统计日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测各项生理指标、护理办法、效果及护士署名等，统计时间应该详细到分钟。重症监护病房可依据其监护特殊需要设重症监护统计单。医疗护理记录单书写12/312.对危重患者应该依据病情改变随时统计，如病情稳定，每2小时统计一次生命体征。医疗护理记录单书写13/313.患者一旦发生病情改变，护士应准确统计病情改变、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检验等，并依据相关专科护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔改变、与疾病相关体征等，还应统计各种仪器监测指标以及皮肤、护理办法及效果等。因故不能及时统计时，应在抢救后6h内据实补记。

医疗护理记录单书写14/314.死亡患者应重点统计抢救时间、抢救经过及死亡时间。

医疗护理记录单书写15/315.准确统计出入量。

入量包含每餐所进食物、饮水量、输液量等。

出量包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。医疗护理记录单书写16/31★要求

护士在统计中没有做过事情不要写，做过事项也不要漏记，不能由他人代写统计，护理统计要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、还未实施办法写在统计中。医疗护理记录单书写17/31◆条例要求

“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真统计”。因为危重患者抢救成功率难以确保极易发生医疗纠纷，所以统计患者病情改变及抢救过程是判定责任主要依据。医疗护理记录单书写18/31◆条例中要求

“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历给予封存，确保原始病历统计真实性”。所以要求及时补记预防患者家眷在其抢救中对抢救程序、技术、用药等办法提出异议。医疗护理记录单书写19/31三、PICU护理统计单重点医疗护理记录单书写20/31

一、适用范围

病重、病危患者。

病情发生改变、需要监护

患者。医疗护理记录单书写21/31

二、眉栏部分

楣栏项目包含：

姓名、年纪、性别、床号、住院（病历）号、体重、诊疗、入院日期、页码。医疗护理记录单书写22/31

三、填写内容

（一）意识：依据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。 （二）体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。医疗护理记录单书写23/31

（五）血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度：依据实际填写数值。（七）血糖：依据实际填写数值。（八）中心静脉压：依据实际填写数值。医疗护理记录单书写24/31(九）呼气末二氧化碳监测(ETCO2)：依据实际填写数值。(反应肺通气，还能够反应肺血流)（十)吸氧:单位为升/分（L/min），可依据实际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、双腔鼻导管、机械通气等。医疗护理记录单书写25/31

(十一）出入量

1.入量:单位为毫升（ml），项目包含：使用静脉输注各种药品、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等。

2.出量:单位为毫升（ml），项目包含：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。医疗护理记录单书写26/31 （十二）病情观察及办法。简明统计护士观察患者病情情况，以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。医疗护理记录单书写27/31新入院患者护理统计

应在患者入院后24h内完成。统计内容包含：患者主诉,入院时间,诊疗,入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别,饮食,采取护理办法及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。医疗护理记录