急性肾衰竭护理专家讲座

Case王××，男性，27岁。主诉：恶心、呕吐10天，伴尿少2天。现病史：15天前因“感冒”自服解热镇痛药（详细药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检验，静点加替沙星0.2g，每日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量显著降低，24小时尿量约200ml，为求深入诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540μmol/L，以“肾功效衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发烧，睡眠尚可，大便正常急性肾衰竭护理第1页Case-cont既往史：无高血压、慢性肾脏病史，无肝病病史体格检验：T36.7℃，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检验：血常规WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L、PLT177×109/L；尿比重1.010，肾功效Cr650μmol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6μmol/L；电解质：血钾5.85mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.81mmol/L

肾图：左右肾排泄功效迟缓，功效中度受损，呈梗阻型肾图家族史：无高血压、糖尿病家族史急性肾衰竭护理第2页问：少尿----尿量？水肿----肾性水肿？病因---肾前性？肾性？肾后性？高血钾---原因？临床表现？紧急处理？疾病可能诊疗及依据?护理问题及办法?急性肾衰竭护理第3页急性肾衰竭病人护理

浙江医学高等专科学校护理系王飞急性肾衰竭护理第4页【定义】

急性肾功效衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由各种病因引发短时间内肾功效突然下降而出现临床综合症。来时，急忙；来势，汹汹！急性肾衰竭护理第5页

【分类】

广义急性肾衰竭：

①肾前性②肾性③肾后性

狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）记住，是ATN，不是银行ATM哦~~急性肾衰竭护理第6页【病因】1．肾前性(1)血容量降低

(2)有效动脉血流量降低肾脏血流动力学改变2．肾性肾实质损伤如急性肾小管坏死3.肾后性急性尿路梗阻急性肾衰竭护理第7页肾性急性肾衰竭常见病因及百分比中华医学网调查数据（年）急性肾衰竭护理第8页【发病机制】肾前原因（休克、心衰等）肾性原因（肾缺血、肾毒物等）肾后原因（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等急性肾衰竭护理第9页肾增大质软，髓质暗红，皮质肿胀苍白ATN病理改变肉眼观：【病理】急性肾衰竭护理第10页一.起始期进展快，历时短，仅数小时至1--2天早发觉，早治疗，肾损害可逆转二.维持期

经典为7～14天，也可短至几天，长至４～６周三.恢复期数周至数月肾功效逐步恢复，个别可永久性损害【临床表现】

急性肾衰竭护理第11页二、维持期表现1.全身并发症

消化系统

（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，腹泻，严重可致消化道出血等

呼吸系统

呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等

神经系统

疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等循环系统

高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等血液系统有出血倾向，轻度贫血其它

感染（主要死因之一）可合并多器官功效衰竭（死亡率７０％以上）急性肾衰竭护理第12页

代谢性酸中毒

恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长（进行性、难纠正，能引发高钾血症）

高钾血症（主要死因）

恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等其它低钠、低钙、高磷血症等二、维持期表现2.水、电解质和酸碱平衡失调亲密观察！尽早发觉！及时纠正！2.水、电解质和酸碱平衡失调急性肾衰竭护理第13页尿量增多（肾功效开始恢复标志）尿量可达3~5L/d(连续1~3周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量显著增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现】三、恢复期急性肾衰竭护理第14页1.血液检验轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检验（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++

血尿、管型尿

3.影像学检验X线、B型超声检验、CT等4.肾活检（用于未明病因肾性ARF）【试验室检验】急性肾衰竭护理第15页【治疗关键点】1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2.维持期①保持体液平衡，“量出为入”标准，进水量为一天液体总排出量加500ml②饮食与营养

③高钾血症处理④纠正酸中毒⑤主动控制感染⑥透析疗法急性肾衰竭护理第16页高钾血症原因肾衰竭肾排钾降低感染、热量摄入不足及组织大量破坏代谢性酸中毒表现心血管症状：心肌受抑张力减低，心率减慢、心律不齐，甚至室颤，心脏骤停，心电图高尖T波神经肌肉症状：四肢及口周麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，烦躁不安或神志不清其它：恶心呕吐和腹痛急性肾衰竭护理第17页高钾血症处理：反抗钾对心肌毒性，降低血钾1、马上停顿补钾2、10%葡酸钙10~20ml稀释后静注3、5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴4、50%葡萄糖50ml+RI10U静注5、钠型离子交换树脂口服降低肠道吸收6、呋塞米静推7、血液透析或腹膜透析8、及时复查钾急性肾衰竭护理第18页血液透析血液通路血泵人工肾透析液净化水肝素恒温器急性肾衰竭护理第19页血液透析概念利用半透膜物理特征，使两种不一样浓度及性质溶液（血液和透析液）在（人工肾）经过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换，从而去除血液中有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。血液半透膜透析液急性肾衰竭护理第20页血液透析适应症急性肾衰竭慢性肾衰竭急性药品中毒严重顽固性水肿代谢异常：急性高血钾CRRT技术急性肾衰竭护理第21页急性肾衰竭护理第22页内瘘护理术后2—3周后内瘘成熟后方可使用；穿刺点距离吻合口最少3cm；需同一条血管穿刺时要相距7—8cm以上；要求一次穿刺成功率高，定点交叉穿刺；内瘘侧手臂不能输液、抽血、测血压、侧睡压迫；内瘘血管杂音，一旦消失马上汇报；教会正确压迫穿刺点止血法；手臂皮肤清洁卫生；

内瘘优点：足够血流量可重复穿刺有较长使用寿命急性肾衰竭护理第23页腹膜透析概念

是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中一些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内需要，如此重复更换透析液，到达去除体内代谢产物和多出水分目标。急性肾衰竭护理第24页腹膜透析急性肾衰竭护理第25页3.恢复期预防脱水和电解质紊乱，给予足够热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，防止使用肾毒性药品，逐步增加活动量。

4.其它处理

合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行对应疗。【治疗关键点】急性肾衰竭护理第26页【惯用护理诊疗及对应护理办法】1.营养失调低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等原因相关护理办法：（1）饮食护理：0.8g/(kg·d)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，促进食欲（3）监测营养情况：如血浆清蛋白监测急性肾衰竭护理第27页2.有感染危险与机体抵抗力下降、侵入性操作等相关护理办法：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通风，空气消毒，防止上感（3）严格无菌操作（透析或留置尿管），防止感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低药品（6）接收透析患者主动预防乙肝急性肾衰竭护理第28页3.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理办法：（1）休息与体位（2）维持与监测水平衡坚持“量出为入”标准，合理补液，严格统计24h出入液量,严密观察有没有体液过多表现（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调

观察有没有高钾征象

限制钠盐

观察有没有低钙征象急性肾衰竭护理第29页4.恐惧焦虑与肾功效急骤恶化、病情重等相关护理办法：（1）耐心沟通，了解病人家庭经济情况，与病人及其家眷议定适当护理治疗计划（2）观察病人心理改变，为其讲述各项检验及治疗进展信息，解除病人恐惧（3）给予关心和勉励，使病人树立战胜疾病信心急性肾衰竭护理第30页【健康指导】饮食与营养指导：

1.严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”

2.依据病情限制蛋白质摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。

3.限制钾、钠、镁、磷摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。

4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食无须限制钠盐摄取。另外依据丢失量适当补充营养和维生素。急性肾衰竭护理第31页【健康指导】休息与活动指导：

1.急性期应卧床休息，保持平静，以降低新陈代谢率，使废物产生降低，减轻肾脏负担

2.当尿量增加，病情好转时，可逐步增加活动量

3.调整心态，保持心境轻松，主动配合治疗急性肾衰竭护理第32页【健康指导】出院指导：

1.提升饮食质量，防止伤肾食物

2.按医嘱服药，不乱使用药品，以免损伤肾脏

3.对接触毒性物质人员，要有安全可靠防护办法

4.预防感冒，注意劳逸结合。急性肾衰竭护理第33页Case1患者女性，47岁，农民，初汉字化慢性肾功效不全6年余，胸闷气促9小时急诊入院。患者有慢性肾炎、慢性肾功效不全病史6年，维持性血液透析2月余（左前臂有A-V内瘘），少尿，尿量200ml/日左右，每七天2次血液透析，除血液透析在医院外平时请假在家。昨天下午在家吃了新鲜冬枣一大碗及半杯开水后出现胸闷、心慌、气促伴口唇发麻。急性肾衰竭护理第34页Case1-cont体格检验：

体温37.0℃，心率125次／分，R28次／分，血压22.6／13.3kpa(170/100mmHg)。痛苦面容，烦操不安，端坐呼吸，咯少许粉红色痰，双肺湿罗音显著，心律不齐，心功效3级，眼睑及双下肢浮肿。急性肾衰竭护理第35页辅助检验：血常规：WBC3.7×109／L，Hb60g/L；血：Bun28.8mmol/L，Cr788umol/L，Ccr15ml/min；血K+6.8mmol/l；血气分析：低氧血症，代谢性酸中毒；心电图：T波高尖、QRS波群渐宽左室肥大。Case1-cont急性肾衰竭护理第36页急性心力衰竭紧急处理体位高流量吸氧吗啡快速利尿（此病人肾衰）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油速效洋地黄制剂氨茶碱其它病情观察急性肾衰竭护理第37页Case2黄××，女性，67岁。主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史：1月来无显著诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后显著，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天