心脏猝死的药物治疗

心脏猝死的药物治疗第1页，共25页，2023年，2月20日，星期六1.SCD药物治疗地位心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物但并不所有SCD高危者，都适合ICD大量SCD病例防治仍需依赖药物第2页，共25页，2023年，2月20日，星期六2.SCD高危指标(1)病因：

①心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致心梗后第一个月SCD率最高心梗后2年内SCD率0.14％/月②遗传性通道疾病③其他(2)LVEF预示SCD常用指标

LVEF≤30%年猝死率10％左右(3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT(4)程序刺激诱发VT(Mayoclinproc2009:84(3):289-297)第3页，共25页，2023年，2月20日，星期六3.预示SCD指标敏感性与特异性(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低(2)猝死大部分发生在EF≤0.50，预示SCD敏感性高，

EF≤0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD

特异性高

(3)因此心梗者EF≤0.35预示猝死特异性增加，为置入

ICD的指标第4页，共25页，2023年，2月20日，星期六4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性

(Europace2005:7:327-337)第5页，共25页，2023年，2月20日，星期六5.按EF值置入ICD实际使用率(1)EF≤0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30％意即还有2/3的SCD发生于EF>35%(2)按EF≤0.35置入ICD4－5年间，使用率不足30％，意即还有3/2的ICD没有发挥作用

Circulation2006:114(2)101-103(3)大概置入ICD10例，有1例获益

(N.EnglJMed2005:352(3):255-237)第6页，共25页，2023年，2月20日，星期六6.ICD预防SCD的局限性(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能达到预期的效果(2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知(3)SCD务必采取综合治疗病因治疗消除诱发因素适当AAD应用选择性ICD置入第7页，共25页，2023年，2月20日，星期六7.预防SCD中AAD应用(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验)

①应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例

②一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发程度和室速

③AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律组死亡率7.6％，安慰剂组4.8％第8页，共25页，2023年，2月20日，星期六(2)IC类药物预防SCD(CAST试验)①应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者以图减少室早和降低猝死率②随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已

3倍于对照组第9页，共25页，2023年，2月20日，星期六(3)莫雷西嗪预防SCD(CASTⅡ试验)①心梗室早者应用莫雷西嗪治疗②莫雷西嗪能减少早搏③应用14天就显出治疗组死亡率2.6％，对照组0.5％④远期应用也未显出治疗组的获益第10页，共25页，2023年，2月20日，星期六(4)Ⅲ类AAD－Sotalol预防SCD(ESVEM试验)①468例VT/VF应用Ⅰ类AAD和Sotalol②在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于

Ⅰ类AAD③治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高

(15.5%)第11页，共25页，2023年，2月20日，星期六(5)Ⅲ类AAD－d-Sotalol预防SCD(SWORD试验)①MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗②治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%)(6)Dofetilide预防SCD①AMI、EF≤35%者应用Dofetilide预防SCD②与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常死亡无差别③AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002)第12页，共25页，2023年，2月20日，星期六8.胺碘酮预防SCD荟萃分析(1)胺碘酮有效性①来自15个临床试验，8522例②胺碘酮治疗组4260例，SCD302例，猝死率7.1％，安慰剂4262例，SCD413例，猝死率9.7％，二组差别p<0.001③心血管死亡胺碘酮组14％(578/4120)，安慰剂组16.3％(674/4124)

二组差别p=0.004④全因死亡胺碘酮与安慰剂分别为18.1％vs19.6%p=0.093⑤胺碘酮对心衰死亡上是中性结果p=0.408(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第13页，共25页，2023年，2月20日，星期六(2)胺碘酮安全性①肺毒性2.9％，对照1.5％p=0.00215例肺毒性6例死亡，死亡发生率<0.001%②甲状腺毒性3.6％，对照0.4％p<0.001③肝毒性1.9％，对照0.7％p=0.015④心动过缓2.8％，对照1.5％p=0.008⑤中途停药占31.6％，对照组也有21.1％p<0.0001(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第14页，共25页，2023年，2月20日，星期六(3)胺碘酮应用意义①胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例心脏猝死②胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律不齐③根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的

(ACC/AHA/ESC推荐一级预防为Ⅱb级、二级预防为Ⅱa级)(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第15页，共25页，2023年，2月20日，星期六(4)胺碘酮对SCD一级预防

①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C

②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C

③HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮应用Ⅱb、C④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ级)，不能接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C第16页，共25页，2023年，2月20日，星期六(5)胺碘酮对SCD二级预防

①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮Ⅱa、B；亦用于血流动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C

②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级，持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮Ⅱb、C

③HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗Ⅱa、C④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗Ⅰ、C，复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮Ⅰ、B

第17页，共25页，2023年，2月20日，星期六(6)ICD年代胺碘酮价值①并不所有SCD高危者都适合ICDNYHAⅣ级心衰者估计生存寿命不足一年②并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心脏病EF中度降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似(AVID)③ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、治疗电风暴④急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因

ICD应用，削弱胺碘酮应用价值第18页，共25页，2023年，2月20日，星期六(7)胺碘酮应用地位①缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、室性心律失常治疗不可替代药物②中止心律失常急性发作(无论复律或减慢室率)，不能没有胺碘酮③远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不全者的维持窦律、猝死的二级预防第19页，共25页，2023年，2月20日，星期六9.遗传性心律失常猝死药物预防(1)LQTS(主要LQT1、LQT2)①阻滞剂使猝死率从71％降为6％②各种阻滞剂都有效普奈洛尔2-4mg/kg/dNadolol0.5-2.0/mg/kg/d

美托洛尔0.5-1.0/mg/kg/d

阿替洛尔0.5-1.0/mg/kg/d③阻滞剂对QTc影响很小，但能减少心脏事件，可使SCD控制在2％以下④其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂第20页，共25页，2023年，2月20日，星期六(2)LQT3①占基因型LQTS10％②美西律12-16mg/kg/d可缩短QTc③氟卡尼也可应用，但LQT3有与BrS重叠，应用氟卡尼后，使LQT3病人表现BrS心电图改变(3)儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)①ryanodine受体(RyR2)或集钙蛋白(calsequestrin)

突变引起②阻滞剂能急性中止VT/VF发作③阻滞剂多选长作用的nadolol，且应用较大剂量作一线治疗，尚有30％的病人需置入ICD第21页，共25页，2023年，2月20日，星期六(4)Brugada综合症(BrS)①占心脏结构正常猝死的20％②治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流③滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴④口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内

cAMP，中止VF发作⑤奎尼丁特异性Ito阻滞剂，使心电图正常化，防止

VT发作有效率88％，接受ICD治疗者，应用奎尼丁

14个月内无放电第22页，共25页，2023年，2月20日，星期六10.药物对除颤阈值影响(1)Lidocaine增加除颤阈值(DFT)，由14±5j上升为18±7j(2)美西律720mg/d，短期内对DFT无影响，长期应用可使

DFT上升(3)IC类AAD，对DFT的影响不大(4)Ⅲ类AAD对DFT基本无影响，但胺碘酮例外，Sotalol、

ibutilide反有所降低(5)胺碘酮