神经重症监护

神经重症监护第1页/共43页18世纪50年代丹麦首都哥本哈根脊髓灰白质炎流行，对延髓性呼吸麻痹病人集中进行肺部人工通气，这些特别护理治疗及监视铁肺的病房，使死亡率显著下降，逐步形成呼吸重症监护病房。1863年，南丁格尔提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗背景第2页/共43页上个世纪以来，国外逐步建立了集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期的麻醉复苏室。启发和孕育了建立ICU的设想。

美国：1923年，Dandy开辟脑外科病人术后恢复室。1958年正式成立综合ICU，隶属麻醉科管理。1962年成立CCU。1970年成立了危重病医学会。欧州：1930年Kirschner在德国创建手术麻醉后恢复室。WarII欧洲军队建立创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房。1945年建立产后恢复室。中国：起步较晚。1982年北京协和医院成立了手术后ICU，属外科系统管理，1984年成立综合性ICU。目前大部分省市级医院均已设置ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。背景第3页/共43页NICU前身：18世纪50年代丹麦首都哥本哈根脊髓灰白质炎流行，对延髓性呼吸麻痹病人集中进行肺部人工通气----铁肺监视病房建立。NICU雏形建立：19世纪60年代，监视技术和侵袭介入技术的发展，神经内、外科开始在科室建立具有监视技术和呼吸支持抢救室。NICU建立发展：70年代，尤其是90年代后，具有固定人员配置的现代神经重症监护病房迅速发展成熟。背景第4页/共43页ICU：临床基地，医院集中监护和救治危重病人的医疗单元。特点◎资源：占用住院患者5-10％床位---医院急重症监护费用30％◎整体：重视疾病导致的病理生理演变过程◎技术：先进监护、检测、生命支持设备与技术◎评价：连续、动态定性和定量观察◎模式：综合，综合-专业化（EICU、NICU、SICU…）◎意义：直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体功能，是现代化医院的重要标志。◎目的：通过有效的干预措施，为危重病人提供规范的、有效的生命支持，最大限度地提高危重病人生存率，改善生存质量◎挑战：ICU接受医疗机构-管理，社会-经济压力。第5页/共43页NICU：集中监护和救治神经系统危重病的医疗单元与临床基地特点◎具备ICU功能与特点◎重视全面（机体）-局部（神经系统原发疾病）病理生理过程◎加强神经系统适宜技术运用与评价◎目的、意义：为神经系统危重病人提供规范的、细致、有效的生命支持第6页/共43页内容背景神经重症监护医学模式、建制与管理神经系统危重症监测第7页/共43页NICU医疗模式第8页/共43页专科ICU临床二级学科设立的ICU如CCU、RICU、EICU等ICU（NICU）组织形式综合ICU医院集中管理涉及各学科危重病人为院部管辖独立科室部分综合ICU介于综合ICU与专科ICU之间一级临床科室为基础组成如外科、内科或麻醉科ICU第9页/共43页神经系统疑难疾病神经系统危重病神经系统常见多发病第10页/共43页神经重症监护基本组织模式A神经内外科联合模式B与普通ICU联合模式C单独神经内、外科ICU模式第11页/共43页NICU医疗形式A神经内外科联合模式B与普通ICU联合模式C单独神经内、外科ICU模式A全开放B半封闭C全封闭第12页/共43页NICU建制环境与布局：位置、周边联系、房间分配、分布与面积、床单位设置基本设备、设施：供电、氧、气，物品消毒设备，空气消毒设备，物品输送设备，中央监控多功能检测系统，呼吸机、CRRT机，心排量与血流动力学监测，呼吸力学监测，支气管纤维镜，输液泵、注射泵，气垫床等专业设备、设施：颅内压监测、EEG/EP监测，脑血流与栓子监测，BIS脑电双频谱指数监测，脑氧量监测仪器，低温治疗仪器，营养泵等第13页/共43页人力资源：医（护）床比规章制度：日常工作质量管理制度，医疗文书管理制度，质量安全管理制度SOP（StandardOperationProcedure，标准操作规程）评价体系的建立与完善：诊疗规范、监测技术规范、有创操作规范、医疗工作指南、量表规范工作预案培训与准入质量控制与持续改进医患沟通、患者与家属宣教第14页/共43页内容背景神经重症监护医学模式、建制与管理神经系统危重症监测第15页/共43页神经危重症监护目的★利用先进监护、检测、生命支持设备与技术，集中管理、监护神经危重症★为神经危重症患者提供规范的、有效的生命支持★最终目的：最大限度地提高危重病人生存率，改善生存质量第16页/共43页神经危重症特点◎涉及神经损伤（脑、脊髓功能损伤，神经肌肉疾病至呼吸运动功能受损）◎临床特点：意识障碍、、神经功能缺损、SE/SUDEP、颅内压增高、呼吸衰竭◎生命体征不稳定◎突发严重事件多◎严重应激反应性损伤◎多器官功能障碍（脑外重要脏器功能损伤）◎内环境紊乱（免疫，营养，代谢，水、电解质、酸碱平衡障碍）第17页/共43页要求熟悉疾病生理、病理全过程熟练掌握神经功能监测技术与临床运用熟练掌握脑外器官系统监测与临床运用熟练掌握各种急救适宜技术熟悉涉及危重症救治指南、诊疗规范医护技协作配合第18页/共43页NICU中神经系统危重症的适宜技术与评价神经功能检测与适宜技术脑外组织器官功能监测与适宜技术神经系统危重症评价生命指征监测★技术-方法持续改进规范医疗第19页/共43页神经功能检测与适宜技术神经电生理CEEG、EP、EMG、NCV、BIS自主神经能能监测神经内分泌功能监测脑血流监测颅内压监测脑组织氧监测脑磁图CTMRSPECTPETDSA脑脊液置换术穿刺与管路植入技术第20页/共43页EEG与脑代谢密切相关EEG能敏感的反应脑组织的缺血/缺氧EEG能够反应脑功能的可逆性损害连续、动态评价脑损伤、局部缺血缺氧后出现的脑功能改变

EEG与脑结构性改变相关脑损伤范围大致定位避免常规床边EEG检查和影像学丢失可能发生的有意义事件EEG是癫痫诊断与疗效评价有效工具EEG对药物治疗管理和疗效评价EEG能够用于昏迷深度的判别第21页/共43页临床实用工具协助诊断与治疗预后评价神经电生理在NICU应用癫痫病人长时程脑电监测术中脑电图监测ICU使用连续EEG(CEEG)监测了解皮层功能

CEEG数据压缩技术(如压缩谱阵)EP用于评价脑干功能数字化EEG技术克服了记录、分析、存储等技术障碍

第22页/共43页波幅整和密度波BSR爆发-抑制功率谱视频脑电检测通过脑电图的数字化分析将原始的长程脑电信号转换为趋势图、柱状图、各种指数显示第23页/共43页协助脑功能评估脑干出血-正常脑电图糖尿病代谢性脑病脑电图见快波疾病晚期第24页/共43页动态观察，协助病情评价中枢神经系统感染合并癫痫----逐渐加重第25页/共43页EP在NICU中应用的意义☆常用检测方法1、BAEP：异常以中脑-桥脑外侧损害为主，脑干近中线结构损伤可正常。I-III波异常提示桥脑下部损伤，IV-V波异常提示桥脑上部或中脑损伤。BAEP消失提示预后差。2、SEP、MEP：联合其他神经电生理检查主要用于重度颅脑损伤的预后评价，N20消失预后不良。★功能：用于评价脑干功能SEP能够反应脑功能的损害不同节段SEP能够对中枢和外周深感觉传导通路损害进行定位诊断SEP不受麻醉药物的影响，操作简便，并能够进行治疗前后对比第26页/共43页脑电双频指数在NICU中应用的意义

（bispectralindex，BIS）原理：处理后EEG定量测定技术。通过多变量数学回归方程计算产生的一个单一变量的概率函数。特点：功率谱的基础上【测定脑电图的线性成分（频率和功率）】+脑电相干函数谱的分析【分析脑电图成分波之间的非线性关系（位相和谐波）】BIS指数范围：0~100，表达相应的镇静深度和大脑清醒程度。用于持续监测麻醉深度、NICU计划镇静治疗评估。第27页/共43页Case：中年，男性，51岁。RSE,AF,SIRS协助癫痫诊断、用药、治疗与评价用药初期CEEG患者反复强直阵挛发作未见a节律，爆发抑制反复发作，阵发的高复慢波治疗1周CEEG少量a节律无抽搐发作，意识恢复不理想刺激后见多棘波，波幅、持续时间较前降低右手抽动，CEEG右侧半球单个尖波第28页/共43页发作2周CEEG静脉抗癫痫药物完全停用颞顶部段状多棘波，鲁米那待口服药增加至有效剂量后停用。第29页/共43页CT之后，SEP发生问题，EEG抑制例342岁SAHGCS8EEG

联合SEP

ICP

TCD

监测第30页/共43页右侧颞顶叶岛叶脑梗塞MRI右侧额颞部慢波增多，与病变相符慢波第31页/共43页肌电图与神经传导速度对象：重症疾病相关性神经肌病（CIND)（CIP/CIM)特点：神经危重症，常有SIRS、sepsis、MODS、NMJ阻断剂或激素使用等可能病因：循环障碍、代谢障碍、离子通道异常临床上以四肢无力和或呼吸肌受累为主要表现不能解释脱机困难，肌无力、感觉障碍CK增高神经电生理：符合亚急性弥漫性感觉运动轴索性多发周围神经病的改变SNAP和CMAP波幅降低，传导速度正常或轻度减慢有广泛正尖和纤颤波MUAPs减少，波幅降低并呈多相第32页/共43页脑外器官功能的监测呼吸功能监测心脏、循环功能的监测营养、代谢水、电解质酸碱平衡监测肾功能监测血液系统功能监测感染监控透析技术机械通气技术营养支持技术穿刺与管路植入技术第33页/共43页呼吸衰竭与呼吸支持方法：人工气道建立、机械通气目的：保持患者气道的通畅维持肺泡通气，改善氧合和通气、降低呼吸做功支持呼吸和循环功能，机体组织器官氧气输送纠正低氧血症和高碳酸血症，恢复机体正常酸碱平衡为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障防止肺不张协助呼吸道分泌物的清除稳定胸壁第34页/共43页应用指征、禁忌症连接方法通气模式参数设定并发症处理撤机、封管第35页/共43页神经重症的营养支持协助保护胃肠粘膜功能完整促进胃肠功能恢复维护免疫屏障、防止菌群移位，减少感染维持和促进内脏血供防止胆汁淤积、肝功能受损保证膳食纤维等特殊营养底物供应经济胃肠道功能存在首选肠内营养符合生理需求营养完整供应胃肠道功能不足联合营养胃肠道功能无肠外营养第36页/共43页适应症与禁忌症营养支持时机、途径与方法营养要素选择、评价、调整并发症预测与干预第37页/共43页神经系统危重症评价

神经系统功能评价多器官系统功能评价危重症病情评价

第38页/共43页神经系统功能评价昏迷评分：格拉斯哥昏迷评分(GCS)格拉斯哥-匹斯堡昏迷评分（GCSP)格拉斯哥预后评分（GOS）镇静评估：Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）、谵妄评估睡眠评估脑电双频指数（BIS）疾病相关评分卒中评分：（NIHSS）SAH:Hunt-Hess评分癫痫：NIHS3GBS：Lawn患者需机械通气的危险因素；Hughes残疾量表评分的GBS患者预后不良危险因素MG：肌无力疲劳程度评分（NWSS）；肌无力严重程度评分（NSS）多发性硬化：Kurtzke功能量表与扩展病残状态评分（EDSS）]ADL、Barthel指数、洼田氏饮水试验第39页/共43页