神经系统查体2

神经系统查体2第1页/共86页神经系统体格检查

颅神经运动系统感觉系统神经反射系统第2页/共86页十二对脑神经第3页/共86页

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏

仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味、做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经第4页/共86页指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)

视力表①远视力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):

表示为0.1~1.5

辨认指数\眼前手动、光感(1)视力(Visualacuity)第5页/共86页

视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较

(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°

必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)

(2)视野(visualfield)第6页/共86页Ⅱ.视神经(Opticnerve)

患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内

\上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,

双眼分别测试

视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同第7页/共86页

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3

记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)

(3)眼底检查:

第8页/共86页是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震(2)眼球运动第9页/共86页

瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔第10页/共86页①光反射

光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:

反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接

\间接光反射均消失Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经②调节反射

两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小

第11页/共86页

用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧、内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支

\下颌支感觉缺失)

核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉第12页/共86页

观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌张力

\肌力、是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动第13页/共86页①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌第14页/共86页

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称（外观）让患者皱额\微笑\闭眼\示齿\

鼓腮\吹哨等（动作）观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动第15页/共86页

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪第16页/共86页

舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉第17页/共86页鉴别比较见书P158第18页/共86页①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导

(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;

再检查另侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降第19页/共86页②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导

感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第20页/共86页

联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第21页/共86页

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,

冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s

前庭受损反应减弱消失Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第22页/共86页

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°

向一侧快速旋转后突然停止,

令患者睁眼注视远处,

正常出现快相与旋转方向相反的眼震,

持续约30s,15秒提示前庭功能障碍Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第23页/共86页

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动第24页/共86页一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举第25页/共86页

舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感第26页/共86页①咽反射(gagreflex)

嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)

舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第27页/共86页③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)

检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢

(舌咽神经传入,迷走神经传出)

颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之

心率减慢颈动脉窦受压Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第28页/共86页

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\

坚实度Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)第29页/共86页副神经损害:向对侧转颈、

同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩

\垂肩、斜颈Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)第30页/共86页核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)第31页/共86页运动系统(motorsystem)检查

观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大、分布范围肌萎缩:下运动神经元损害、肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)肌肉形态和营养第32页/共86页

指肢体随意运动时肌肉的收缩力以关节为中心检查肌群,伸\屈动作检查者施以相反的力，观察肌力状态或嘱被检查者做肢体太高动作，观察肢体运动状况注意两侧比较运动系统(motorsystem)检查1.肌力(muscleforce)第33页/共86页0级--完全瘫痪，肌肉无收缩1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但力量较弱5级--正常肌力运动系统(motorsystem)检查1.肌力(muscleforce)

肌力六级记录法第34页/共86页①肌张力检查方法运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)※静止状态下肌肉的紧张度※检查者用手挤捏被检者肌肉感知其硬度、弹性※用一手扶住关节，一手握住肢体远端做被动伸屈动作感知其阻力第35页/共86页②肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系\锥体外系病变运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)

锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌、下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)脑血管病

锥体外系:强直性肌张力增高伸肌、屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样

(伴震颤)增高帕金森第36页/共86页③肌张力降低运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)※肌肉软弱无力，被动伸屈阻力减弱，关节活动范围大※提示脊髓或周围神经损害※可见于脊髓前角灰质炎、周围神经病第37页/共86页

观察患者在意识清醒状态下，有无不受主观意识支配的、无目的的异常动作包括：舞蹈症\颤搐\震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史运动系统(motorsystem)检查3.不随意运动第38页/共86页机体完成某一动作时，某一肌群协调一致的运动，称为共济运动。主要由小脑完成4.共济运动含义第39页/共86页观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调语言顿挫4.共济运动吃饭穿衣书写讲话第40页/共86页患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,先慢后快，先睁眼做后闭眼做。两侧比较小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良深感觉障碍--睁眼指鼻无困难,闭眼不准4.共济运动(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)第41页/共86页

仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移先睁眼做，再闭眼做先做一侧，再做另一侧小脑损害:触膝时出现辨距不良、意向性震颤,下移时摇晃不稳深感觉障碍：闭眼时足跟难寻到膝盖4.共济运动(2)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)第42页/共86页

嘱患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌。先做一侧，再做另一侧。小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能4.共济运动(3)快复轮替试验快复轮替运动不能第43页/共86页患者双足并拢站立,双手向前平伸。先睁眼，再闭目做。①后索病变:出现深感觉障碍,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,向前后倾倒,或向病侧倾倒4.共济运动(4)闭目难立(Romberg)征第44页/共86页感觉系统(sensorysystem)检查

感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:

左右、近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问第45页/共86页感觉系统(sensorysystem)检查

作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的直接反射。解剖学对感觉的分类：

内脏感觉特殊感觉（视觉、味觉、听觉、嗅觉）一般感觉▲（浅感觉、深感觉、复合感觉）第46页/共86页感觉系统(sensorysystem)检查一般感觉：浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉、体表图形觉。第47页/共86页第48页/共86页第49页/共86页第50页/共86页①触觉:棉签或软纸片轻触皮肤②痛觉检查:大头针轻刺皮肤③温度觉:冷水(0˚~10˚C)、

热水(40˚~50˚C)

玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉嘱患者检查时闭眼，注意观察患者反应，两侧对比痛觉、温度觉异常，提示脊髓丘脑侧束损害触觉异常，提示脊髓丘脑后索损害如有感觉障碍,应记录部位&范围感觉系统(sensorysystem)检查1.浅感觉第51页/共86页①运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右让患者辨别“向上”\“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第52页/共86页②位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉第53页/共86页③震动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

询问有无振动感\持续时间,

两侧对比感觉系统(sensorysystem)检查2.深感觉一侧深感觉障碍或消失，提示同侧脊髓后索损害第54页/共86页①皮肤定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第55页/共86页②两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

躯干:6~7cm感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第56页/共86页③实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品

(钥匙\钮扣\钢笔\硬币),说出物品形状\名称,两手比较钢笔

实体觉感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉第57页/共86页④体表图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照感觉系统(sensorysystem)检查3.复合(皮质)感觉复合感觉障碍，提示大脑皮质损害第58页/共86页刺激皮肤\粘膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜\咽\软腭反射(见脑神经检查)1.浅反射神经反射(reflex)检查（一）生理反射第59页/共86页

被检查者眼睛向内侧注视用湿棉絮从视野外侧轻触被检查者一侧角膜外缘同侧眼睑闭合为直接角膜反射对侧眼睑闭合为间接角膜反射直接、间接角膜反射均消失，见于被测侧三叉神经损害，或深昏迷。直接反射消失，间接反射存在，见于被测侧面神经瘫痪。(1)角膜反射神经反射(reflex)检查1.浅反射第60页/共86页患者仰卧,双下肢略屈曲,用钝头竹签分别沿肋弓下缘、平脐水平及腹股沟上，迅速由外向内轻划两侧腹壁皮肤。腹壁受刺激收缩。反射经肋间神经传导反射中枢：沿肋弓下缘(T7~8)\脐孔水平(T9~10)\腹股沟上(T11~12)临床意义：同侧锥体束病损，同侧反射减弱消失；同水平胸椎病损，同平面反射减弱或消失。深昏迷、腹膜炎、肥胖者和经产妇可引不出。(2)腹壁反射(abdominalreflexes)神经反射(reflex)检查1.浅反射第61页/共86页第62页/共86页第63页/共86页

反射中心L1~2,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提年老体衰患者可引不出(3)提睾反射(cremastericreflex)神经反射(reflex)检查1.浅反射第64页/共86页神经反射检查反射中心颈5~6(肌皮神经传导)

肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲→屈肘2.深反射(1)肱二头肌反射(bicepsreflex)第65页/共86页

反射中心颈7~8,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展神经反射(reflex)检查2.深反射(2)肱三头肌反射(tricepsreflex)第66页/共86页神经反射(reflex)检查2.深反射(3)膝腱反射(kneejerk)

反射中心L2~4,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展第67页/共86页第68页/共86页

反射中心骶1~2,胫神经传导

(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈直角,叩击跟腱→足跖屈

(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱

(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱正常反射：足跖面屈曲a.仰卧位b.俯卧位神经反射(reflex)检查2.深反射(4)跟腱反射(anklereflex)c.跪位第69页/共86页反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。深反射减弱或消失临床意义第70页/共86页中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。肌张力过高、骨关节病。深反射减弱或消失临床意义第71页/共86页锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。如脑血管病。深反射活跃或亢进临床意义第72页/共86页反射消失（-）反射减低（+）反射正常（++）反射活跃（+++）反射亢进（++++）反射的标记第73页/共86页腱反射消失的判断腱反射减低的判断：两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。两侧都低，且程度相近，较难判断。腱反射活跃或亢进的判断：一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。两侧增强，判断是否有阵挛。如何判断反射的异常第74页/共86页锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。（二）病理反射神经反射(reflex)检查第75页/共86页

经典的病理反射提示锥体束受损检查方法仰卧，髋、膝关节伸直，竹签由后向前划足底外侧缘，至小趾根部再划向拇