神经痛治疗的学习教案

神经痛治疗的学习教案第1页/共26页神经病理性疼痛概述定义疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏第2页/共26页神经病理性疼痛概述分类中枢性外周性弥散性局灶性中风后疼痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化糖尿病性癌症和艾滋病相关性神经根性痛带状疱疹痛外伤后神经痛残肢痛幻肢痛复杂区域疼痛综合征第3页/共26页神经病理性疼痛概述痛因发病率PHN（带状疱疹后神经病理性疼痛）25例新发病例/1000人（60岁以上）/年DN（糖尿病性神经病变）20%将出现神经病理性疼痛，至少50%很痛苦神经根病4%−5%的普通人群根治术后20%−80%的手术患者开胸术后40%−80%的手术患者中风后11%的中风患者合计1.5%−8%的普通人群流行情况第4页/共26页主要临床表现

自发性疼痛异常疼痛/痛觉超敏其他感觉（冷，热感觉异常）Tinel征感觉缺失神经病理性疼痛概述+/-自主神经紊乱运动障碍萎缩/营养不良+震颤，肌张力障碍+/-腱反射改变第5页/共26页自发性疼痛持续性灼痛酸痛间歇性锐痛刺痛诱发性疼痛异常疼痛阈值面积强度持续时间神经病理性疼痛概述主要临床表现第6页/共26页7癌症患者中的神经病理性疼痛由肿瘤引起神经丛病浸润神经根脊髓受压由肿瘤治疗引起手术切口痛幻肢痛VCR、PDD所致神经炎放疗所致神经丛病与肿瘤有关疱疹后神经病理性疼痛由并发症引起DM后神经病理性疼痛第7页/共26页8神经病理性疼痛的临床特点疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。几乎伴有感觉的改变。（一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛/舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。）有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变。第8页/共26页主要内容神经病理性疼痛概述1阿片类药物治疗神经病理性疼痛2阿片类药物的有效性阿片类药物的安全性第9页/共26页阿片类药物治疗神经病理性疼痛抗惊厥药阿片类药神经痛抗抑郁药第10页/共26页阿片类药物治疗神经病理性疼痛两个关键问题有效性如何？安全性怎样？第11页/共26页阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗自发性神经病理性疼痛的疗效第12页/共26页研究：

Gimbeletal.,Neurology2003受试者：159例；DPN；中至重度疼痛试验药物：奥施康定®20–120mgvs安慰剂设计：RCT；平行设计；6周评价指标：自发性疼痛、睡眠质量研究奥施康定®治疗糖尿病周围神经病变（DPN1）阿片类药物治疗神经病理性疼痛第13页/共26页奥施康定®治疗DPN1AddfigurefrompaperGimbeletal.,Neurology2003安慰剂奥施康定®研究天数基线平均日剂量37±21mg816243240412202836246810平均疼痛强度第14页/共26页7.6NMDAantagonists2.5Opioids4.2Anticonvulsants3.3TCAsCombinedNNTfromavailablestudiesCombinedNNTsare5.1forgabapentin(GBT)and2.6forOxyContinFinnerupNBetal.Pain2005;118:289–305阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究几种神经病理性疼痛治疗药物的效果比较（NNTs）TCAs,tricyclicantidepressants;NMDA,n-methylD-aspartateDrugs第15页/共26页16奥施康定®

神经病理性疼痛患者的理想选择NNT(一例>50%疼痛缓解)2.32.53.200.511.522.533.5加巴喷丁羟考酮三环抗抑郁剂Pain1999;83:389–400安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)第16页/共26页阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗诱导性神经病理性疼痛的疗效第17页/共26页研究：

Watsonetal.,Pain2003受试者：45例患者;中至重度疼痛试验药物:奥施康定®20–80mgvs活性安慰剂设计：RCT;交叉设计;4周评价指标：自发性疼痛VAS和分类、疼痛缓解、

“皮肤痛”、睡眠、行为障碍SF-36阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究奥施康定®治疗DPN2第18页/共26页*Watsonetal.,Pain2003平均日剂量40±18mg奥施康定®治疗DPN2的效果阿片类药物治疗神经病理性疼痛**P<0.001，奥施康定与安慰剂的比较VAS第19页/共26页研究：

Watsonetal.,Neurology1998患者：50例患者试验药物：奥施康定®20–60mgvs安慰剂（剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现）设计：RCT；交叉设计；4周评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍心境障碍，抑郁阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究奥施康定®治疗神经病理性疼痛第20页/共26页*P<0.001;治疗的最后一周平均日剂量45±17mgWatsonetal.,Neurology1998阿片类药物治疗神经病理性疼痛奥施康定®治疗PHN的效果**VASWatsonetal.,Neurology1998第21页/共26页阿片类药物在神经病理性疼痛治疗中的安全性

第22页/共26页不良事件（NNH）Eisenbergetal.,JAMA2005脱落困倦眩晕呕吐便秘恶心阿片类药物治疗神经痛阿片类药物的不良事件第23页/共26页神经病理性疼痛常见且