护理评估专业知识讲座

护理评估

重症医学科李苗护理评估专业知识讲座第1页主要内容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理评估的程序四、护理评估的方法五、护理评估的内容六、护理评估的实施策略七、危重患者护理评估演示护理评估专业知识讲座第2页主要内容一、护理评估概述护理评估专业知识讲座第3页相关知识回顾实施评价计划诊疗评定护理程序护理评估专业知识讲座第4页什么是护理程序

是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或促进护理对象健康为目标，利用系统方法实施计划性、连续性、全方面整体护理一个理论与实践模式。护理评估专业知识讲座第5页（一）护理评定定义

护理评定是有计划、有目标、系统地搜集、分析、统计患者资料过程。依据搜集到资料信息，对护理对象和相关事物作出大约推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性护理评估专业知识讲座第6页1、为制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、及时发现病情变化，预防病情恶化4、评价护理效果（二）护理评定目标护理评估专业知识讲座第7页（三）护理评定意义评定是护理程序基础。同时也是护理程序中最为关键步骤。假如评定不正确，将造成护理诊疗和计划错误以及预期目标失败。美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准中尤其强调了评定主要性：提供了坚实基础，需要有准确、完整评定来推进人类反应诊疗与治疗。”护理评估专业知识讲座第8页主要内容二、护理评估分类护理评估专业知识讲座第9页初始评估入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资料问题评估旨在初始评估后的几周或几个月进行的评估，目的是将患者的现状与之前获得的基础资料进行比较，已确定护理干预的效果紧急评估指患者在出现严重身心危机时进行的评估，如病情突然变化，目的是确认危及生命的问题后期评估指在护理过程中连续进行评定，如在院评定，目标是掌握初始评定中所发觉问题现实状况和发展趋势，确定新或将发生问题护理评估专业知识讲座第10页主要内容三、护理评估的程序护理评估专业知识讲座第11页收集资料整理资料分析资料记录资料护理评估专业知识讲座第12页（一）资料起源

第一起源：病人第二起源：与护理对象相关人员：如亲属、同事其它保健人员：医生、护士护理对象健康统计：住院病历统计试验室检验汇报医疗和护理相关文件护理评估专业知识讲座第13页（二）资料分类依据起源主观资料是人的主观感受客观资料通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征既往资料过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。现时资料现在发生的疾病有关的资料，如现在的T、P、R、BP依据时间护理评估专业知识讲座第14页（三）资料内容一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等现在健康状况包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。既往健康状况既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。护理评估专业知识讲座第15页入院评定程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检、生命体征测量高危护理安全风险评估谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别记录、分析、报告护理评估专业知识讲座第16页在院评定程序称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈、评价确认护理评估专业知识讲座第17页主要内容四、护理评估的方法护理评估专业知识讲座第18页搜集资料方法观察法运用感官、知觉获取资料。视听、嗅触交谈法正式交谈：计划中非正式交谈：服务中提问：闭合式与开放式护理查体视触叩听嗅查阅病历各种护理记录有关文献重点护理评估专业知识讲座第19页什么是护理查体用自己感官或简单工具找出正常或异常征象细致观察

系统检验

护理评估专业知识讲座第20页护理查体基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊护理评估专业知识讲座第21页（一）视诊概念：以视觉来观察患者全身或局部状态检验方法。

适用范围全身普通状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、

骨胳及关节外形等。护理评估专业知识讲座第22页青年人男性留胡须口唇红润五官端正营养正常护理评估专业知识讲座第23页（二）触诊概念检验者经过手与被检验者体表局部接触后感觉或被检验者反应发觉其身体某部有没有异常评定方法。惯用部位—指腹和掌指关节掌面适用范围头部、颈部、胸、腹部评定均适用。护理评估专业知识讲座第24页方法 目标不一样→施加压力不一样浅部触诊：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器大小及腹部包块浅部触诊体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹部潜在病变护理评估专业知识讲座第25页深部触诊法深部滑行触诊法常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双手触诊法适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估深压触诊法了解有无局部压痛点及反跳痛冲击触诊法用于大量腹水时肝脾评估护理评估专业知识讲座第26页1病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2护理人员应位于被评估者右侧3手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧触诊注意事项护理评估专业知识讲座第27页（三）叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检验部位体表，使之震动而产生音响，依据听到震动和音响特点判断所在脏器有没有异常方法。适用范围：区分部位或器官位置、大小、形状及密度。叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法护理评估专业知识讲座第28页间接叩诊法叩诊关键点：手姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性。护理评估专业知识讲座第29页直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检验部位，借拍击反响和指下震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大病变，如大量胸水或腹水。护理评估专业知识讲座第30页叩诊音种类特点常见情况清音音调低，音响较强，震动时间较长正常肺部浊音音调较高，强调较弱，震动时间较短心肺界、肺肝界等实音音调更高，强调更弱，震动时间更短肝、脾、心脏等鼓音音响较清音更强，震动时间亦较长胃泡区、腹部等过清音介于鼓音与清音之间肺气肿护理评估专业知识讲座第31页叩诊注意事项叩击方向以掌指关节及腕关节活动为主叩击要灵活而有弹性叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响振动与频率每次叩击2~3下，如未取得满意效果，再叩击2~3下叩击力量要适中，对称部位比较护理评估专业知识讲座第32页（四）听诊概念：听觉听取身体各部声音适用范围：心肺检验方法

直接听诊法间接听诊法注意事项听诊器使用：耳件、体件和软管。人性化关心、防止患者过多暴露、受凉。护理评估专业知识讲座第33页（五）嗅诊嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味：

糖尿病酮症酸中毒大蒜味：

有机磷农药中毒强烈酸味：

胃潴留粪臭味：

肠梗阻护理评估专业知识讲座第34页护理查体过程中需注意事项

要有“爱伤”精神适宜环境检验者与被检验者准备手法准确、规范内容全方面、重点突出按次序依次进行手脑并用动态观察护理评估专业知识讲座第35页主要内容五、护理评估的主要内容护理评估专业知识讲座第36页评估内容全身评估皮肤评估淋巴结评估身体各系统评估护理评估专业知识讲座第37页全身评估性别与年龄发育与体型营养状态面容与表情体位意识状态姿势与步态语言沟通能力学习能力护理评估专业知识讲座第38页（一）发育与体型

评价方法：年纪与智力、体格成长状态关系无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度正力型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型护理评估专业知识讲座第39页(二)营养状态1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况

皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满坚固润泽营养中等介于二者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏护理评估专业知识讲座第40页2、身高与体重关系(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖标准男性：＞27女性：＞25(3)皮下脂肪厚度护理评估专业知识讲座第41页(三)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容

急性病容home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容护理评估专业知识讲座第42页(四)意识状态正常人 意识清楚、定向力正常、反应灵敏准确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍护理评估专业知识讲座第43页1、嗜睡

病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡

能正确反应，但反应迟钝2、意识含糊

有简单精神活动，定向力障碍3、昏睡

病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应4、昏迷5、谵妄

兴奋性增高浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉担心度+-护理评估专业知识讲座第44页(五)体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或改变位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功效不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎护理评估专业知识讲座第45页(六)姿势与步态正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫护理评估专业知识讲座第46页皮肤评估颜色弹性感觉温、湿度毛发指甲蜘蛛痣与肝掌损伤水肿护理评估专业知识讲座第47页(一)颜色正常苍白发红紫绀黄染护理评估专业知识讲座第48页(二)弹性弹性与年纪、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量相关。弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后马上复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病护理评估专业知识讲座第49页(三)温、湿度感觉：正常、异常、迟钝、丧失温度湿度：出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗护理评估专业知识讲座第50页(四)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣—皮肤小A分支性扩张肝掌护理评估专业知识讲座第51页(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹出现及消失时间、发展次序、分布特点、形态大小、颜色等常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等不足

水肿疱疹水疱疹脓疱疹护理评估专业知识讲座第52页护理评估专业知识讲座第53页3、皮下出血瘀点：直径<2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：片状+显著隆起护理评估专业知识讲座第54页(六)水肿皮下组织细胞内、组织间隙液体潴留过多凹性水肿—指压后可出现凹陷分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、

轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复迟缓重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出护理评估专业知识讲座第55页检查部位及顺序颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟检查方法滑动触诊检查内容大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度临床意义局限性淋巴结肿大及全身淋巴结肿大淋巴结评定护理评估专业知识讲座第56页身体各系统头颈部神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统凝血系统免疫系统护理评估专业知识讲座第57页（一）头颈部1、头颅头发头皮头颅大小及形状：“头围”2、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等护理评估专业知识讲座第58页2、眼巩膜：黄染角膜：透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/快速、迟钝、消失眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳视觉功效视力、视野、色觉护理评估专业知识讲座第59页3、耳耳廓外耳道：异常分泌物乳突压痛听力：粗测听力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通畅、有没有异常分泌物护理评估专业知识讲座第60页4、口腔口腔气味口唇：颜色，有没有疱疹、口角糜烂或歪斜口腔粘膜：有没有溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式876543211234567887654321123456781.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙

7.第二磨牙

8.第三磨牙例：“

6

”护理评估专业知识讲座第61页牙龈：有没有红肿、溢脓、出血舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有没有偏曲咽部粘膜有没有红肿、淋巴滤泡扁桃体有没有肿大及分度护理评估专业知识讲座第62页吞咽功效—洼田饮水试验

患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况：

1级（优）能顺利地一次将水咽下；

2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下；

3级（中）能1次咽下，但有呛咳；

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁

呛咳，不能全部咽下。结果判断：正常：1级，5秒之内；

可疑：1级，5秒以上或2级；

异常：3-5级。护理评估专业知识讲座第63页5、颈部姿势与运动颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离下2/3以内，

立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：30~45°半卧位可见

提醒右心衰

正常斜颈颈项强直（脑膜刺激征之一）护理评估专业知识讲座第64页昏迷程度瞳孔肢体运动神经反射颅脑损失情况神经损失情况颅内压监测情况（二）神经系统护理评估专业知识讲座第65页肢体运动—肌力分级分为6级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力“四个不”：一不动：不能产生动作二不抗：不能反抗地心引力三不阻：不能反抗阻力四不全：能反抗阻力，但不全方面口诀在这里护理评估专业知识讲座第66页

神经反射浅反射角膜反射压眶反射腹壁反射提睾反射跖反射深反射肱二头肌肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射病理反射巴宾斯基征奥本海姆征戈登征霍夫曼征护理评估专业知识讲座第67页角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向

拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。正常异常浅反射护理评估专业知识讲座第68页桡反射膝反射跟腱反射病理反射护理评估专业知识讲座第69页1胸廓前后径，胸部畸形2呼吸频率和深浅，胸部起伏3呼吸音听诊4呼吸道分泌物量与性状5气道有无移位、人工气道情况（型号、深度、固定）6给氧方式和氧浓度，机械通气情况（设置参数，人机协调程度）7血气分析8置胸引管的患者观察皮下气肿及引流情况（三）呼吸系统评定护理评估专业知识讲座第70页呼吸音听诊—听诊顺序由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋

腋后线第十肋。双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或

呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。护理评估专业知识讲座第71页正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音：减弱或消失、增强、呼气音延长、断续行呼吸音、粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音啰音呼吸音以外的附加音有干啰音和湿啰音之分胸膜摩擦音当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜直间的摩擦声呼吸音听诊—呼吸音种类护理评估专业知识讲座第72页1血压、脉压、心律、心率变化，触摸脉搏强度2ECG监测3观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和肢体末梢4评估指甲颜色和毛细血管充盈程度5评估水肿程度6评估颈静脉充盈程度7评估静脉通路，确保血管活性药物正确输注8人工起搏器的应用等（四）心血管系统评定护理评估专业知识讲座第73页心脏视诊受检者取仰卧位，检验者站在受检验者右侧，视线

与胸廓同高，观察心前区有没有隆起、凹陷，心尖搏动

强度与范围改变，有没有异常搏动。心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间

隙局部隆起。正常心尖搏动位置：第五肋间，左锁骨中线内

0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（普通正常

人可看不到心尖搏动）。护理评估专业知识讲座第74页心功能评估Ⅰ级

病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，普通

活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级

体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时

普通活动可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级

体力活动显著受限。休息时无症状，低于平时一

般活动量即可引发上述症状，休息较长时间后症

状方可缓解。Ⅳ级

不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，

体力活动后加重。护理评估专业知识讲座第75页1观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）2肠鸣音评估（脐周听诊1分钟，右下腹最为明显）3腹部触诊：压痛4观察腹部引流管部位和引流性质5胃肠潜血等6留置胃管情况（五）消化系统评定护理评估专业知识讲座第76页腹部分区法

四区分法：经过脐划一水平线与一垂直线，两线相

交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹

四区。九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为

井字形九个区域。上部水平线为两肋弓下缘最

低点连线，下部水平线为两侧髂前上棘连线，两