保健食品经营企业卫生许可证到期换证申请表

受理时间：受理编号：《保健食品经营公司卫生许可证》到期换证申请表*公司名称*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售*所属行政区*联系人*固定电话*移动电话传真*联系地址*邮政编码电子邮箱申请人/单位：填写日期：年月日惠州市食品药品监督管理局制填写说明一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。二、标有“*”的项目为必填项目。三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。五、申请人提交的文献、证件应当整洁，不得涂改。六、封面的“申请人/单位”栏上须署名或加盖单位公章。七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。八、申请人应保证所提交文献、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。九、表四规定的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。十、上报材料一式一份。表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□内打√）序号文献名称1□《保健食品经营公司基本情况表》（填写表二）2□法定代表人（或公司负责人）的资格证明（填写表三）3□连锁门店、注册地址、负责人目录（只需连锁公司总部提交）4□公司对卫生管理人员的任命文献（由公司自拟；连锁总部可对各门店统一任命）5经营人员的健康证明文献复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证明）6□经营场合、仓库平面图（含区划图）（由公司自拟）7经营场合、仓库的产权证明文献或《房屋租赁协议》复印件8□保健食品卫生和质量管理制度（参考表四）9□公司拟经营的保健食品品种登记表（填写表五）10□公司拟经营的保健食品的批准证书复印件（向供货商索取）11□工商行政管理部门出具的公司名称证明文献复印件（如：《营业执照》、《名称预先核准告知书》等）12□已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的公司，提供该许可证的复印件13□《保健食品经营公司卫生许可证》原件14□授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）表二：保健食品经营公司基本情况表公司名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人公司负责人拟经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售经营场合面积营业用面积平方米；周转仓用面积平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数：人序号姓名职务或岗位学历职称注：公司的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三：法定代表人（或负责人）的资格证明姓名：身份证号：现居住地址：职称：学历：专业：工作简历：备注：（可粘贴身份证等复印件）表四：保健食品卫生和质量管理制度目录：一、保健食品质量管理制度二、经营场合卫生管理制度三、仓库卫生管理制度四、人员健康管理制度五、人员培训制度六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度七、公司负责人、卫生管理员、购销员岗位职责表五：公司拟经营的保健食品品种登记表填表时间：200年月日序号批准文号产品名称保健功能生产厂商进货渠道12345备注：如品种数量超过5种请自行加页，或发送邮件至或用软盘（优盘）报送我局。表六：惠州市开办保健食品经营公司验收实行标准（试行）项目检

查

内

容检查办法检查结果1具有与所经营保健食品相适应的营业场合（零售公司须在一楼商铺）及仓储面积；在超市等其他商业公司内设立保健食品店的，必须具有独立的区域。查现场符合□基本符合□不符合□2公司应具有保证所经营保健食品卫生和质量的规章制度，其内容应涉及经营场合和仓库的卫生管理制度、人员培训制度、人员健康管理制度，保健食品的采购、贮存、销售、售后服务制度以及人员〈公司负责人、食品卫生管理人员、购销人员〉岗位职责。查文献符合□基本符合□不符合□3公司应配备专职或兼职食品卫生管理人员。查文献符合□基本符合□不符合□4保健食品经营人员应进行健康检查，取得健康证明，体检时间一年内有效。查原件符合□基本符合□不符合□5保健食品经营人员应参与食品卫生相关知识的培训。查记录符合□基本符合□不符合□6经营场合内外环境整洁，采用防蝇、防鼠、防蟑螂和其他有害昆虫的措施，与有毒、有害场合保持一定距离。查现场符合□基本符合□不符合□7经营场合内具有采光、照明、通风、防尘等设施,保健食品的存放设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止保健食品污染。查现场符合□基本符合□不符合□8商品存放离墙离地查现场符合□基本符合□不符合□验收人署名：公司陪同验收人员署名：验收时间：表七：《保健食品经营公司卫生许可证》审核意见现场检查验收意见验收组姓名（署名）时间组长年月日成员年月日《保健食品经营公司卫生许可证》批准事项：公司名称经营地址公司法定代表人公司负责人经营方式保健食品许可证编号GDFDA健证字[]第4413号许可证有效期年月日至年月日股室负责人审核意见署名：年月日局领导审批意见署名：年月日授权委托书委托人： 工作单位： 职务：住所： 联系电话：被委托人：工作单位： 职务：住所：联系电话：兹委托到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营公司卫生许可证》注销有关事宜。委托代理权限：□提供注销申请所需的材料；□根据注销受理机关的规定补正材料；□签收有关文书和证件，并转送申请人。□委托期限自年月日至年月日。委托人：