小儿危重病例评分法课件

小儿危重病例评分法制定1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组，总结出“小儿危重病历评分法（草案）”（ＰＣＩＳ）2001年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重病历评分法（草案）。项目测定值及表现分值心率<60或>160460～80或140～1606其余10血压（收缩压）<（65）或>（150）465～75或（130～150）6其余10呼吸<15或>60或明显节律不齐415～20或35～606其余10PaO2（50）4（50～70）6其余10Hb（g/L）<604<60～906其余10胃肠系统应激性溃疡出血及肠麻痹4应激性溃疡出血6其余10举例说明1手足口病患儿1岁，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，巴士症，阴性。血常规：WBC：20.6*109/LGr：51%LY：40%，HB90g/L，PLT：135*109/L血气：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，电解质：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：25mmol/L肌苷：98mmol/L评分：心率-4；血压（收缩压）-6；呼吸-4；PaO2-6；pH-4；Na+--；K+---；肌苷---与尿素氮-6；Hb（g/L）-4；胃肠系统---；得分66分（极危重<70）举例说明2重度脑炎患儿4岁，因“发热、昏迷2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，压框无反应，双瞳孔等大，对光反应正常，呼吸深，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，颈抵抗，两肺有无中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下1.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，阴性，巴士症，阳性。有消化道出血。血常规：WBC：10.6*109/LGr：51%LY：40%，HB80g/L，PLT：135*109/L血气：PH：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L，电解质：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：15mmol/L肌苷：98mmol/L评分：心率-4；血压（收缩压）-；呼吸-；PaO2-；pH-；Na+--；K+---；肌苷---与尿素氮-；Hb（g/L）-4；胃肠系统-4；得分88分（非危重>80）几点说明１.不适用于新生儿和慢性疾病２.首次评分在入院后２４小时内进行以后反复评分。分度非危重>80危重80-71极危重<70不吸氧条件下测定ＰａＯ２2.评估ICU的工作效益:入住ICU的患儿中,危重、极危重病例仅占41.1%,说明提高国内儿科ICU的工作效益,尚有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不应进入ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及时转至普通病房。

3.有效地控制医护质量:病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%,差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故。医院内感染率的高低也与病情轻重有关,若忽视病情严重程度的影响,仅凭院内感染率高低来评价医护质量,很难保证结论没有偏差。Glasgow评分意识状态病情的判断1.1意识清晰1.2意识不清晰或障碍依轻重而分。1意识模糊或混浊定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠，思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样状态。2嗜睡出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快又入睡。各种深浅反射仍存在。3昏睡持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂，或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答“是”或“不是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。Glasgow昏迷评分法系根据患儿的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，以便动态观察和记录成曲线。该评分法最初用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到所有昏迷评分评分标准:15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:脑死亡。13--14分:轻度昏迷，9--12分:中度昏迷，<8分:重度昏迷。Glasgow昏迷评分法的应用睁眼

自发自发4声音刺激时声音刺激时3疼痛刺激时疼痛刺激时2刺激后无反应刺激后无反应1最佳运动反应自发服从命令动作6因局部疼痛而动因局部疼痛而动5因痛而屈曲回缩因痛而屈曲回缩4因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应3因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应2无运动反应无运动反应1最佳语言反应

微笑，发声

能定向说话5哭闹，可安慰

不能定向

4持续哭闹，尖叫

语言不当

3呻吟，不安

语言难于理解

2无反应

无反应

1小儿危重症的识别和评估

钱素云一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。一、危重症的识别识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。

对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。

1．呼吸衰竭的识别：气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达40～60次／min，年长儿童呼吸频率减慢，18岁时大约12次／min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。呼吸功能的评估应包括(3)肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。(4)皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。

2．休克的识别：各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。循环功能评估包括

脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：①清醒(alert)；②对声音有反应(responsivetovoice)；③对疼痛有反应(responsivetopainful)；④无反应(unresponsive)。持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。尿量是反映肾功能的良好指标，正常平均每小时尿量1—2ml／kg，每小时<lml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现。但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。二、快速心肺功能评估流程医生在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法心可在30S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭、休克和将要发生的心跳呼吸停止。辅助检查有助于确定生理紊乱的严重程度，但最初评估时不需要。总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估。主要对患儿做出外观、呼吸和循环状态的最初判断。外观包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称的反应性。呼吸评估：有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。循环状态的评估包括：有无皮肤颜色异常或出血。2．初级评估：按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度。A(airway)气道：判断是否清洁、通畅；B(breathing)呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；C(circulation)循环：需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况；D(disability)脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平；E(exposure)暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温。

初级评估完成后，需分辨出威胁生命的情况如：气道完全或严重梗阻；呼吸停止，呼吸明显费力或呼吸减慢；不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过缓；意识障碍，无反应；严重低体温，大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀等，并迅速采取相应治疗措施。

3．二级评估：按照助记词sAMPLE的顺序询问病史，进行全面查体。S(signsandsymptoms)疾病发生时的症状和体征；A过敏史；M(medications)用药史；P(pastmedicalhistory)过去史(包括有无严重基础疾病，外科手术史以及预防接种史等)；L(1astmeal)前一次进食情况(进食时间和性质)；E(event)场景(包括疾病或损伤发生时的场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间所给予的治疗等)。二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因。

4．三级评估：条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和疾病严重程度。5．生理状态的分级：在快速评估基础上，可将患儿的生理状态分为四级：①稳定；②潜在呼吸衰竭或休克；③呼吸衰竭或休克；④心肺衰竭。

快速心肺功能评估完成后，得出评估结论，并做相应处理，之后需反复再评估，了解病情发展和对治疗的反应，以便随时调整治疗措施。

三、儿科早期预警评分传统模式的初步评估仅是对生理指标进行客观描述，主要凭临床经验和“直觉”进行初步的“轻重”等级划分，评价水平“粗放”，对患儿的病情判断缺乏量化。为此，国外学者提出早期预警评分(EWS)作为危重症的识别工具。在成人，EWS是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，近年国外已推出改良版EWS。国内成人急诊医学领域也已有应用。儿科早期预警评分(PEWS)出现较晚，研究欠深入，国内儿科尚未见应用报道。尽管如此，PEWS还是具有简便易行且突出客观资料数字化的优势，有广阔的临床研究空间。

四、住院患儿危重程度评估在住院患儿危重程度评估方面，国内外均已进行深入研究，