严格根源分析和防错

RRCA&MP

严格根源分析与错误预防

员工在工作中是否经常在救火?

如果我们不做根源分析和防错，我们的产品和服务将会怎样？你的客户感受到你在严格地寻找问题的根源吗？

活动1:分享你的答案、经验和观点。何以展示ACE金牌水平?

你对RRCA和MP了解多少？

活动2使用可夹纸的白板和报事贴：写出你对RRCA和MP了解的地方，贴在白板上写出你认为对RRCA和MP尚不了解和希望了解的地方，贴白板上有关RRCA和MP我不了解……有关RRCA和MP我了解……

RRCA和MP概述活动3:分享你的经验和观点！确立远景和目标定义指标你认为在哪里需要用到RRCA和MP?分析/实施(DIVE)监控进展RRCA和MP的目的

客户收获：

产品质量

准时交付

良好印象

快速响应

创建“平安无事”每一天

活动4:分享你的经验和观点！

员工收获：

长期解决方案；

减少重复问题；

增加弹性时间；

更多职业机会；

提高员工参与度；

提升专业化程度；1.D定义问题/项目2.I调查流程3.V验证解决方案4.E确保改进RRCA就是迅速地对流程的失效穷追不舍，问题一旦解决，将不再发生。定义、调查、验证、确保（DIVE）是运用RRCA的思路。RRCA和MP在工作中的应用严格根源分析（RRCA）与错误预防（MP）

解决问题思路的不同说法

解决问题思路的不同说法步骤一组建团队步骤二定义过程步骤三评审过程步骤四建立控制能力步骤五控制计划步骤六过程认证定义测量分析改进控制定义调查验证确保计划执行处理检查

把机会转化为定义明确并订好优先级的改进项目

用客观数据

在采取行动前通过数据了解问题1.定义问题/项目每个问题都是金矿。每个人在质量改进中都要扮演积极的角色。伊藤先生a.

成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书

跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值市场反馈分析

输出指标误工排序

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题1.定义问题/项目2.调查流程3.验证解决方案4.确保改进RRCA与MP

跨职能团队：定义参与人员或流程直接影响的人确保必要的知识从多维度揭开根源降低没有定义问题或不能解决问题的风险必要时增加参与的人员包括相关人员沟通与相关人员的关联把问题视为学习的机会Marketing?客户流程所有者使用者流程负责人项目组长Marketing供应商

定义问题/项目a.

成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值市场反馈分析

输出指标误工排序

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题

加速团队变革

团队任务：

定义共同的目标

澄清成员的角色

将任务分步骤执行

识别冲突解决策略

执行评估和反馈系统使用头脑风暴法使团队较快和平稳的度过变革期

团队原则：

接受不确定因素

拒绝预设解决方案

执行行动方案

开放真诚的交流

统观全局进行探讨讨论并验证个体差异

团队变革

表现期35%

执行期40%

消退期5%

规范期6%

形成期7%

变革期7%

可预测动荡点

定义问题/项目*团队变革BruceTuckerman,1965SIPOC

定义问题/项目a.成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书

跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值市场反馈分析

输出指标误工排序

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题

定义问题/项目a.成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书

跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值质量诊断过程图市场反馈分析

输出指标

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题柏拉图疏漏输出指标柏拉图影响度/成熟度

定义问题/项目机会a.成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书

跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值市场反馈分析

输出指标误工排序

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题

定义问题/项目项目任务书相关者利益与以下人员的相关性：我小组/团队客户公司具体的、可测量的、可获得的,、现实的、有时效的—SMART目标期望a.成立项目组b.定义客户需求（基线）c.评估流程现状e.起草项目任务书

跨职能团队加速团队变革d.优选项目SIPOC

谁是客户

客户需求是什么

客户如何衡量价值市场反馈分析

输出指标误工排序

相关人员利益

定义SMART目标

目标达成计划

评估影响度成熟度

定义差距消除主要问题避免涉及的范围责任人过程(价值六)所有人和高级领导者定义问题/项目

专家观点确保客户的需求被理解(推荐使用工具SIPOC)确保选择合适的人参与改进团队提醒:确保完成工作任务书：清晰定义如角色、职责、期限等定义清楚问题并关注锁定的范围2.调查流程刨根问底！识别问题的根源而不是表象关注流程，而不是人或表面症状a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值

因果图5个为什么名义群体技术

事件树图“我恳请每一个人，彻底地，记住”彻底地“这个词.’清晰地定义你的目标，不折不扣地去追求和实现它！

乔治大卫UTC主席兼首席执行官UTC工程会议1997年4月15日结果是否受控?1.定义问题/项目2.调查流程3.验证解决方案4.确保改进RRCA与MP计数值是/非判断，通过/不通过，离散数据

计量值数据持续变化

技术方面

零件外观

无效

开裂

结束

颜色

非技术方面

部门A与部门B

前/后

准时/迟到

太多/太少

技术方面

零件测量

长/宽/直径

压力

流速

硬度

非技术方面

周期

完成率

损失订单

误工

调查流程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值量具重复性与再现性头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?调查流程测量单位时间接收拒收趋势?数值随时间变化接受拒收01234好不好数量计数值计量值计量值a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值重复性与再现性头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?调查流程好不好第一次测量第二次测量第二次测量第一次测量a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值重复性与再现性头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?

偶发事件

周期性循环?

过程突变?波动变化？

趋势

事件跟踪事件分类调查流程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴

因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?散布图数据收集单或许不能明显地发现问题，通过散布图可以找到缺陷比较集中的位置。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx角1角3角2角4(18个零件在此处出问题)(21个零件在此处出问题)x(1个零件在此处出问题)(2个零件在此处出问题)xx调查流程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?例如:ACE调查极差极好两端对比通过对比两种极端的输出结果（BOB与WOW），来识别变化的原因。调查流程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴

因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?

备注：本活动完成后，参看下一页的专家意见。

定义问题/项目

活动5

小组活动.你工作中有哪些重复发生的问题需要解决？收集哪些数据并用于解决这些问题？谁参与解决问题的团队？如果:使用:目的:1.数据少或没有数据，并需要产生尽可能多的观点1.基于团队的知识和经验，找出所有可能的原因需要不同的线索和意见来可视化沟通失效的可能根源为确保期望的结果，可用于开发一个新流程1.针对问题的可能原因来揭示根源2.所有的输入为满足期望的结果熟悉流程和产品，失效的影响较小，可能只有一个根源，而时间和资源有限鱼骨图中的原因不能通过一种方案确保输入常量多次地追问“为什么”,直到挖掘问题的根源因果图

也叫石川馨图/鱼骨图5个为什么调查过程

小组头脑风暴a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?如果:使用:用途:没有数据支持基于小组现有知识和经验，找出所有可能的原因不能复制失效模式（如安全事故，昂贵成本的实效等），证据缺失或不存在寻找问题的必要和充分根源考虑用更多的工具进行彻底的根源分析名义群体技术事件树图调查过程–续a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?头脑风暴原则允许独自思考（沉默）收集观点，记录所有的想法小组讨论表达所有想法不允许批评将每个想法陈述清楚整合最佳观点优先排序定义符合需求的最佳想法调查过程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值头脑风暴

因果图5个为什么名义群体技术

事件树图结果是否受控?

调查流程

c.专家观点虽然小组情况有差异，但可以考虑普遍性存在的问题:

是否一个人控制整个讨论？

与人员级别/性格/阶级无关

是否有沉默不语的人？

考虑沉默式生成观点的方法（报事贴）是否在刨根问底？解决问题并预防重复发生如果:使用:用途:需要不同的线索和意见来可视化沟通失效的可能根源为确保期望的结果，可用于开发一个新流程因果图针对问题的可能原因来揭示根源所有的输入为满足期望的结果期望结果人方法测量环境机器材料失效影响人方法测量环境机器材料关注失效关注结果1.被动应对2.主动预防调查过程因果图a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值结果是否受控?头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图调查过程

活动6a–因果图对活动5的问题，用头脑风暴和因果图寻找问题的关键输入创建因果图对原因分类(典型的如5M+1P模式)通过头脑风暴找出所有的可能因素关注小组可控的因素依次就每个因素询问问题失效的原因借助头脑风暴工具促进每个人参与（不能批评）张贴在别人可以补充可能原因的地方谨记刨根问底－在需要的地方另加因素分支.对每个输入，问下列问题并完成行动计划:输入是常量（C）还是噪音（N）?对不同的输入编号(C1,C2,N3,C4,etc.)注意编号会引起错误的优先排序建立行动计划a.列出所有要完成的常量(C)b.把噪音转化成常量（行动计划）-如果一个改进计划不能达成，请用“5个为什么“c.列出所有要完成的噪音d.列表排序刨根问底!!更新/建立标准工作注意:

浏览下页了解常量和噪音的定义和差异

调查流程

c.因果图（续）

失效影响

人方法测量环境设备

材料

关注失效

关注结果1.被动应对2.主动预防

期望结果

人方法测量环境设备材料常量

可重复的标准作业（防错等）

不依赖于人

总是意料之中-无意外发生可控的

噪音

其他不可控的－需要进一步调查或是更多的信息

标准作业

不依赖于人

无意外调查流程

c.因果图－续

调查过程如果:使用：用途:熟悉流程和产品，失效的影响较小，可能只有一个根源，而时间和资源有限鱼骨图中的原因不能通过一种方案确保输入常量5个为什么多次地追问“为什么”,直到挖掘问题的根源如果有多种可能的根源和关联，用其它的工具向下分解问题发生的原因，并写下答案：反复问为什么直到找到问题根源问“为什么”要注重方法持续地问，直到团队认同找到系统层面的根源再看看是否有多种可能的根源和关联，如果有，用其它工具5个为什么a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值结果是否受控?头脑风暴因果图

5个为什么名义群体技术

事件树图

调查流程

c.5个为什么案例

为什么设备停机？

因为过载保险丝烧毁

为什么过载？

因为轴承润滑不足

为什么轴承润滑不足？

因为油泵不工作

为什么油泵不工作？

因为油泵轴磨损为什么油泵轴磨损？

因为沾染淤泥

是否应该再问“为什么”？1.为什么?2.为什么?3.为什么?4.为什么?5.为什么??查看因果图,把所有的输入标出常量(C)和噪音(N).选择其中之一的噪音(“N”),使用5个为什么,看能否把其变成一个常量(“C”)或可控项.选一个人来汇报观察到的现象和经验教训.调查过程行动

6c如果使用用途

没有数据支持

名义群体技术基于小组现有知识和经验，找出所有可能的原因

陈述问题

允许个人思考

张贴产生的结果

独自打分-如:权重方法、编号排序法等必要时讨论结果并澄清已在因果图分析时完成调查过程名义群体技术a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值结果是否受控?头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图问题:

为什么部门输出结果不一致?A

缺少培训B

无文件化流程C

质量标准不清楚D

缺少与其他部门的合作E

人员变动频繁调查流程

c.名义群体技术（NGT）–

案例李蒋陈周彭合计A4522114B5453522C3134415D1215211E2341313如果:使用:用途:不能复制失效模式（如安全事故，昂贵成本的实效等），证据缺失或不存在事件树图

寻找问题的必要和充分根源写下发生的事件.描写事件的发生顺序，必要的和充分的.按照事件发生的顺序，写下相关的信息或者事件发生的原因.问Ask“导致问题发生的可能原因?”创建树状图的下一级,问类似上一级同样问题.每一个下级是导致上级结果的直接原因.刨根问底直至找到根源.调查过程事件树图a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值结果是否受控?头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图调查流程

c.树状图案例1.维修工在门口没有正确安装梯子维修工/叉车司机的事故调查2.叉车司机搬运箱子时拐弯太快3.叉车司机看到梯子上的维修工时太迟了4.叉车司机踩刹车5.叉车撞到梯子6.维修工从梯子上摔下来摔断了腿维修工没有受过培训不能获取正确的设备叉车司机缺乏正确的培训限速器失灵缺少保护屏障或信号在通道路口缺少镜子没有识别危险源叉车的刹车有故障地面滑刹车维护延期了操作设备缺陷地面5S太差根源事件发生的先后顺序相关信息或事件发生的原因陈述的根源是否是流程自身的要素?是!根源是否可控?是!多问一次为什么是否可得到另一个可控原因?否!根源是否针对流程失效的基本因素? 是!如果采取定义的纠正/改进措施，问题是否不会再发生?是!是否定义问题的所有根源?是!是否查看了定义的问题根源对其他的流程/产品的适用性?是!

根源是否影响...目标?或变异?或两者都是?调查流程a.确认测量系统b.定义过程输出c.定义关键输入并隔离根源d.确认根源已识别

事件跟踪

散布图

两端对比

计数值

计量值结果是否受控?头脑风暴因果图5个为什么名义群体技术

事件树图调查流程

活动7请写下导致不良调查的因素。

备注：完成后，参看下一页的专家意见。

没有工作任务书只用了“5个为什么”忽视根源测试用“5个为什么”时总是停留在5个问题上没有认识到一个“为什么”可以是由多个“为什么”导致的RRCA总是停留在一个根源上(鱼骨图的错误应用)RRCA只解决临时问题，没看到其他地方也存在类似的问题只有少数人理解RRCA只有少数人应用RRCA根源分析没有致力于界定系统或流程问题调查流程

专家观点刨根问底！RRCA失败的10大主要原因BeforeAfter05101520135791113151719运行图

避免解决方案对其它流程、产品或服务产生负面影响

基于业务状况，选择最优化的解决方案b.选择解决方案c.执行解决方案监测结果a.发掘解决方案所有想法不能批评3.多方案选择矩阵头脑风暴验证解决方案

多方案选择矩阵图过程失效模式和效应分析

方案根源测试1.定义问题/项目2.调查流程3.验证解决方案4.确保改进RRCA与MP头脑风暴在之前根源分析时已使用过，现在用同样的工具寻找出可能的解决方案允许独自（沉默）思考收集观点，记录所有想法实施小组头脑风暴(专题小组)获取所有想法不允许批评澄清每一个想法整合最佳观点优先排序识别符合需求的最佳想法验证解决方案b.选择解决方案c.执行解决方案监测结果a.发掘解决方案所有想法不能批评

多方案选择矩阵图

过程失效模式和效应分析

方案根源测试如果:使用:用途:已知过程输入的细节理想的解决方案,给出业务的约束性已知所有过程输入的细节，未知影响定义失效发生的风险(严重度，检测度和发生频率)方案选择矩阵过程失效模式和效应分析(PFMEA)验证解决方案b.选择解决方案c.执行解决方案监测结果a.发掘解决方案所有想法不能批评方案选择矩阵图

过程失效模式和效应分析

方案根源测试

b.方案选择矩阵-案例验证解决方案资源需求复杂度消除现有问题的可能性产生新问题的可能性执行时间结果总分解决方案验证解决方案

b.过程失效模式和效应分析–例子潜在的失效模式过程潜在的失效效应严重度潜在的失效原因发生频次控制方式检测能力总风险值建议改进行动（以此建立控制计划验证解决方案b.选择解决方案c.执行解决方案监测结果a.发掘解决方案所有想法不能批评方案选择矩阵图

过程失效模式和效应分析

方案根源测试根源的解决方案是否纠正流程自身的要素?是!根源的解决方案是否可控?是!多问一次为什么是否可得到另一个可控解决方案?否!定义的根源解决方案是否针对流程失效的基本因素? 是!如果采取定义的纠正/改进措施，问题是否不会再发生?是!是否定义了问题根源的所有解决方案?是!是否查看了定义的问题根源的解决方案对其他的流程/产品的适用性?是!

根源是否影响...目标?或变异?或两者都是?BeforeAfter05101520135791113151719运行图实验设计效果确认统计分析确认执行改进后的输出得到期望的结果你是否刨根问底了?b.选择解决方案c.执行解决方案监测结果a.发掘解决方案所有想法不能批评方案选择矩阵图

过程失效模式和效应分析方案根源测试a.发掘防错方案c.执行和监控b.防错检查

计划

得到客户确认

认可贡献

关注一级防错方案

检查防错方案由流程来保证工作在100%时间内100%无缺陷消除失效发生的可能性和后果防错头脑风暴图

认可贡献防错检查4确保改进防止重复发生?低成本?用灵感和智慧创造?操作简单?易于执行?耐用?易于维护?不干扰操作?实时反馈?及时防错?是否有正确的人的输入下列问题的回答都应该是肯定的:头脑风暴防错图防错等级描述1从源头防止问题的发生只有一种安装方式,全自动处理2问题在过程中能及时发现并纠正—报警,亮灯,控制图,删除键提示“你确认吗?”等3问题不会逃逸到下游客户-在下一道操作之前纠正问题关注一级防错1.定义问题/项目2.调查流程3.验证解决方案4.确保改进RRCA与MP防错头脑风暴图防错等级描述头脑风暴解决方案1从源头预防问题的发生：只有一种方向安装,自动计算2在过程中问题能及时发现并纠正：—报警、亮灯、控制图、删除键提示“你确认吗?”等3在过程完成后但逃逸到下游客户前发现问题：-在下一道操作之前检查，标准工作关注一级防错确保改进a.发掘防错方案c.执行和监控b.防错检查