医疗护理文件教案

海南医学院教案提要NO：

２０14 ～2015

学年 第 二 学期学科护理学基础 班级13护本。2） 授课人琚新梅 职称 讲师内容医疗和护理文件学时 ３ 授课时间2015—5－２6 教学方式讲授实物教学目的要求通过本次课的学习，学生能够：四、能完整叙述记录的意义和原则内容提要、教学过程及学时分配一、导课引导5min二、认识病案讲解＋举例+图例+实物5miｎ三、记录的意义讲解＋举例+提问１0min四、记录的十字原则举例+分析讨论１0min五、记录特点和要求讲解+举例+讨论1０min六、常见缺陷举例+提问+讲解5miｎ七、医疗与护理文件的管理讲解１0ｍin八、体温单绘制讲解+做题＋实物１０min九、绘制体温单特殊情况讲解+举例１0miｎ十、医嘱单讲解+举例＋实物１0min十一、医嘱单处理讲解＋举例+实物１0ｍin十二、护士交班报告讲解+举例＋实物1０min十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10ｍin十、小结共同总结回顾5ｍin3．重点、难点及解决方法重点:记录的意义、记录的十字原则难点:体温单的绘制,特殊记录方法4。使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件解决办法:4。使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件7．参考书籍《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社几家医院的各种记录单病例夹几家医院的各种记录单病例夹5．本课题方面的新进展,,医嘱等。６。板书的专业外语词汇记录(ｎotｅ）病案hｉstorｙ)体温单ｓheｅt）及时(prｅｃｉｓely)完整（ｃompｌeteｌy)简要(brｉｅfly）清晰（ｃleaｒｌｙ）真实（ｔruely)《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅8。思考题／及作业记录的原则与意义是什么？体温单的绘制注意事项有哪些？?９．课后记及改进意见１０.备注。学习目标能完整叙述记录的意义和原则能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项能正确绘制体温单能正确说出病案的管理方法能为病人准确写出完整的护理病历根据卫生部《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知（卫医政发号）和《关于加强医卫医政发［2010］7号）,同时为加强基础护理，落实护理交接班制度记录和病重（).第一节医疗和护理文件的记录和管理医护记录是医院重要的档案资料,又称病历，我国卫生部定名为病案一、病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成.住院病案包括:①医疗记录,是医生采集病史和检查、诊治的记录,有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。住院病案③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。门诊病案包括:首项、副页、各种检查报告单二、记录的意义（一）沟通(二）评估(三）研究（四)教学五)考核(六）法律依据三、记录的十字原则及时 不能拖延、提早和漏记准确 内容必须真实、客观、无完整 眉栏、页码须首先填写简要内容应简洁、流畅、重点突出清晰按要求使用蓝、红钢笔填写医疗与护理文件的管理（一)管理要求.:/15年。病区交班报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。(二）病历排列顺序住院期间病历排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录(手术、分娩）会诊记录护理记录单门急诊病历出院（转院、死亡）后病历排列顺第二节 医疗与护理文件的书写一、体温单住院日数从入院后第一天开始写,直至出院用填写¡°手术（分娩）后日数，以手术（分娩)次日为第一日，依次填写至1４日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母,第二次手术日作为分子填写体温、脉搏、呼吸曲线体温曲线的绘制●×.,,.脉搏曲线的绘制脉搏用红●表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外..３。呼吸曲线的绘制呼吸用蓝●表示,两次呼吸之间用蓝直线相连。如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器）,在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。(四)底栏用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。项目栏:若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。大便:失禁或假肛门者用*表示,灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1／Ｅ表示.大便次数:均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内.尿量记前一日24h,C例如:241500ｍl。血压：以,应及时记录。出入量:记前一日24ｈ的出入总量，分子为出量，分母为入量。体重:,应以平车表示。药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来.二、医嘱单（一)医嘱的内容(二）医嘱的种类长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效期在２４小时以内,只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。（二）医嘱的种类3。备用医嘱分长期备用医嘱（pｒｎ)和临时备用医嘱（sos）.（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用．如氧气吸入prｎ．有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶5０mg ｉｍｑ6hpｒｎ.（2)临时备用医嘱必要时用,仅在１2小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mgsos.。（三）医嘱的处理长期医嘱处理写在长期医嘱栏内,注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩,过医嘱的签分子，核对的签分母。（三）医嘱的处理临时医嘱处理写在临时医嘱栏内,护士在执行后，必须写上执行时间并签名。一般要求在10miｎ内执行。（三）医嘱的处理备用医嘱处理(１）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录,供下一班参考.(2）临时备用医嘱１2小时内有效.注销时由护士在医嘱后用红笔写¡°未用¡±;执行后按临时医嘱处理。（三)医嘱的处理停止医嘱处理用红笔画；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画.（三）重整医嘱处理并填写重整者的姓名。(四)注意事项医嘱必须经过医生签名后方可有效。医嘱每班、每日核对,每周总查对，查对后签名对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行（四）注意事项凡需下一班执行的临时医嘱要交班(口头和书面）凡已写在医嘱单上而又不执行的医嘱，不得贴盖、涂改．应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。三、护理观察记录单（二）记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等12h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。病人出院或死亡后，护理观察记录应归入档案保存(三）一般患者护理记录首次记录包括入院时间、入院方式、生命体征、主要症状、入院后处理、效果,护士签名等一级护理的病人（非危重期间)一天记录一次，又白班责任护士记录。对病情稳定的病人3-5天记一次有病情变化随时记录二级护理5—７天记录一次手术病人应该在术前一天开始至术后3天连续记录(三）危重患者护理记录遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无特殊变化，每日测量四次病情记录栏内应客观记录患者24h内病情观察情况，护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。（三）危重患者护理记录在患者病情危重期间每班至少记录一次,有病情变化随时记录,病情稳定后每天记录一次危重患者护理记录应该根据相应专科的护理特点书写天在护理记录单上填写。下面我们看一个临床的危重症记录单：危重症患者护理记录单出入量的记录某些特殊病人须记录２4小时摄入和排出液量,这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用.每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量.每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液,以求尿量准确;自行排尿者,记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。,（)等，也应作为排出量加以测量和记录。四、病室报告)交班内容须继续观察的重点内容及注意事项。效果及注意事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药．.4。危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人 应报告生命体征、神志、瞳孔、重要病情变;给予的治疗、抢救、护理措施及反;下一班应重点观察和待完成的事项。５。出院、转出、死亡病人 出院者写明离开时;转出者注明转往医院、科室；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间6。老年、小儿和生活不能自理的病人 报告生活护理情如口腔护理、压疮护理及饮食护看一个交办报告的例子：新入院交班报告岁,于９AM,1T3７ºＣ，Ｐ８8次/分,R20次／分，BP１30／80mmＨg，,引出淡黄色清晰尿液60０ml后,下腹部胀痛缓解.病人现情绪稳定，配合治疗护理工作.嘱其多饮水，200０—300０ｍl/日，向病人宣教自护尿管的方法。（二)书写顺序1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩死亡、病员数，现有病员,无入院者写0.2。减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡(简要交待病情变化,抢救过及呼吸心跳停止时)3。增员 入院、转(注明入病区时间，由何科、何院转入）４.本班重点病人手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人.5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事,按床号序记录在特殊记事栏.6。页数、签名。(三)书写要求1。必须认真负责，深入病室,在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上,于交班前书写。2．日班用蓝笔书写,晚、夜班用红笔书写。字迹清晰无涂改,语言简练。3;.入院评估表住院评估表/护理计划单护理记录单健康教育计划和出院指导健康教育计划可采取的治疗护理方案饮食与活动的注意事项疾病的预防及康复措施出院