睡眠呼吸暂停与心力衰竭幻灯

睡眠呼吸暂停与心力衰竭幻灯第1页/共48页心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？2008《心力衰竭预防共识》Circulation2008年4月7日

控制其他危险因素阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能第2页/共48页常用名词呼吸暂停：气流停止>10秒低通气：气流减少50%以上，通常伴有低氧饱和AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气轻度：AHI5-20次/小时，血氧饱和度85%-89%；

中度：AHI21-40次/小时，血氧饱和度80%-84%；

重度：AHI≥41次/小时，血氧饱和度<80%第3页/共48页收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率Germany第4页/共48页多导联睡眠呼吸监测第5页/共48页阻塞性呼吸暂停正常气道阻塞气道第6页/共48页多导联呼吸监测Ribcage阻塞性呼吸暂停腹式呼吸胸式呼吸气道气流第7页/共48页第8页/共48页OSA加重心力衰竭的机制(1)交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和白天血管阻力(2)短期和长期增加心脏后负荷(3)加重低氧，增加右室后负荷(4)增加心肌梗死风险第9页/共48页OSA对心血管系统的影响第10页/共48页Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Shivalkar,B.etal.JAmCollCardiol2006;47:1433-1439(A)AHI与室间隔厚度(IVS)第11页/共48页Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Shivalkar,B.etal.JAmCollCardiol2006;47:1433-1439(A)CPAP治疗后室间隔厚度改善第12页/共48页OSA与左房直径第13页/共48页OSA与左室舒张末径第14页/共48页OSA与室间隔厚度第15页/共48页OSA与左室后壁厚度第16页/共48页OSA与左室重量指数第17页/共48页OSA与左室肥厚第18页/共48页心力衰竭伴OSA的治疗睡眠卫生避免

酒精、安定、万艾可减体重CPAP，双水平手术或下颌骨托吸氧第19页/共48页第20页/共48页第21页/共48页OSA/SHF患者

CPAP改善LVEFAHI,n/hDurationCPAPtitrationLVEF,%nMansfieldKanekoSmithYoshinaga6W3038yes3.51973M352123yesNR366W386.2Compliance,h40124W25yes5.6AutoChangeinLVEF,%N0559第22页/共48页OSA对心力衰竭死亡率的影响AHIapnea-hypopneaindex;CSAcentralsleepapnea;HFheartfailure;M-NSAmildtonosleepapnea;OSAobstructivesleepapnea;PSGpolysomnography.(JAmCollCardiol2007;49:1625–31第23页/共48页(JAmCollCardiol2007;49:1625–31)第24页/共48页睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果PrimarySecondary睡眠呼吸暂停及低通气SecondaryPrimary心血管病第25页/共48页多导呼吸监测Ribcage腹式呼吸胸式呼吸气道气流中枢性呼吸暂停第26页/共48页Hunter-Cheyne-StokesBreathinginSHF第27页/共48页CSA产生机制呼吸频率增加，过度通气使PaCO2低于阈值抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激导致中枢性呼吸暂停第28页/共48页CSA病生理变化第29页/共48页高危患者AHI达到30左房增大舒张压低右室功能严重受损OSA与CSA共存第30页/共48页CSA是心力衰竭的结果第31页/共48页第32页/共48页Variable AHI<5/hr AHI≥5/hr P

LVEF,% 27 22 0.006RVEF,% 49 43 0.048Atrialfibrillation,% 6 20 0.1

NHYAClassI,% 25

9 0.09

NHYAClassII,%

53

55 0.09

NHYAClassIII,%

22

36 0.09

88例除外OSA（有/无CSA)的心力衰竭患者

Javaherietal,JAmCollCardiol(May,2007)第33页/共48页Survival%MonthsJavaherietal,

JAAC,2007

(N=32

)(N=56)CSA是死亡率独立危险因素第34页/共48页443635353645P=0.0190P=0.0162P=0.0259P=0.00360P=0.00260P=0.00259Mediansurvival(months)AHI<5VS≥5AHI<10VS≥10AHI<15VS≥15AHI<20VS≥20AHI<25VS≥25AHI<30VS≥30■Lessthanthecutoffpoint■Greaterorequalthanthecutoffpoint0102030405060708090100

Javaherietal,JAAC,2007第35页/共48页心力衰竭伴CSA的治疗ACEI减少AHI改善夜间氧饱和利尿剂降低心脏灌注压，减轻CSA，但是代谢碱中毒促进CSA（PaCO2）

BB减少CSA患者AHI但是这些药物治疗并未减少CSA发生率夜间吸氧改善低氧、减轻CSA，但是长期治疗并未改善心功能及生活质量第36页/共48页加拿大，CSA+心力衰竭患者采用CAPA治疗CSA研究拟证实改善非心脏移植存活率背景心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗ContinuousPositiveAirwayPressureBradleyTDetal.,NEnglJMed2005;353:2025-33.第37页/共48页终点(平均随访2年):主要:死亡或心脏移植次要终点：AHI,生活质量心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究

CANPAPPresentedatACCScientificSessions2005258例，年龄18-79心力衰竭，LVEF<40%,CSA.,理想药物治疗随机，平均年龄63years，基线LVEF24.5%夜间CPAP†Titratedastoleratedto10cmH2On=128NoCPAPn=130†CPAP每天平均使用4小时第38页/共48页CPAP对呼吸暂停和低通气的影响BradleyTDetal.,NEnglJMed2005P<0.001对照组CPAP组治疗时间(月)呼吸暂停和低通气频率(每小时)504030201000 3 24第39页/共48页PresentedatACCScientificSessions2005主要终点：死亡或住院p=0.54CANPAP研究平均睡眠时间：304m（CPAP组）308m（对照组)第40页/共48页PresentedatACCScientificSessions2005次要终点CANPAP研究:12weeks睡眠呼吸障碍指数AHIP<0.001去甲基肾上腺素p=0.014第41页/共48页BradleyTDetal.,NEnglJMed2005非心脏移植存活率非心脏移植存活率(%)观察时间(月)对照组(32例死亡)CPAP组(32例死亡)P=0.5410080604020001224364860第42页/共48页CPAP没有减少死亡或心脏移植尽管改善AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEF由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究PresentedatACCScientificSessions2005CANPAP结论第43页/共48页起搏器治疗CRT降低AHI19.2至4.6

改善氧饱和缩短呼吸暂停和低通气时间提高心排血量25%与减少二尖瓣返流相关第44页/共48页HF伴CSA小结具有较高死亡率，但是机制不明尝试多种治疗方法