瘢痕子宫妊娠与产科出血

瘢痕子宫妊娠与产科出血第1页/共51页瘢痕子宫妊娠第2页/共51页剖宫产95％以上

我国的剖宫产率近十年逐渐上升子宫肌瘤剔除子宫穿孔输卵管间质部切除双子宫成形子宫纵隔切除瘢痕子宫形成原因第3页/共51页顺利度过妊娠、分娩期瘢痕子宫对妊娠的影响子宫不良瘢痕形成及预防剖宫产后再次妊娠风险的评估和时机瘢痕子宫妊娠分娩方式和时机选择剖宫产切口瘢痕妊娠的特点及治疗进展影像学技术在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用

瘢痕子宫妊娠应对问题第4页/共51页术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。

术后12天：疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。术后半年：取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后半年至一年：切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年：子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。

子宫瘢痕形成第5页/共51页盆腹腔粘连、子宫破裂前置胎盘、胎盘植入、产后出血周围脏器损伤手术难度加大、时间长切除子宫甚至死亡瘢痕子宫剖宫产相关问题瘢痕子宫妊娠的临床处理第6页/共51页腹部手术最常见的术后并发症有文献报道再次剖宫产发生盆腹腔粘连率可高达45~67%粘连的病因（多种因素共同作用下形成）粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关其中炎症、出血、血肿机化、机械性损伤占重要地位腹直肌分离时肌纤维损伤、出血撕拉的伤口参差不齐术中脱落的纤维、滑石粉手术缝线引起不同程度的异物反应腹膜刺激引起的炎性反应盆腹腔粘连程度与术式有关

1、盆腹腔粘连第7页/共51页预防感染术前有易感染因素的可于术前、术中应用抗生素选择合适的剖宫产术式以子宫下段剖宫产为宜术中避免拉断损伤腹肌缝合脏壁层腹膜、恢复解剖层次、减少损伤止血彻底腹腔不留积血局部应用防粘连药物如何预防盆腹腔粘连第8页/共51页宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂

--多为完全性破裂子宫下段瘢痕多发--多为不完全性破裂早期诊断--不典型--产前有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛

--结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂2、先兆子宫破裂第9页/共51页目前最有效地方法是B超子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出子宫下段厚度<2mm为愈合不良先兆子宫破裂的B超检查第10页/共51页子宫疤痕愈合良好(Ⅰ级疤痕)子宫前壁下段厚度≥3mm子宫下段各层次回声连续、均匀子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级及Ⅲ级疤痕)Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3mm、其回声层次失去连续性追踪扫描见局部肌层缺失、加压时羊膜囊无膨出Ⅲ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3mm、可见局部羊膜囊或胎儿隆起、或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑孕晚期超声监测第11页/共51页与不良愈合有关与前次剖宫产术式、缝合技术有关子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差术后感染术后间隔时间有关瘢痕在术后2~3年肌肉化达到最佳状态随着时间延长、肌肉逐渐退化、失去弹性37孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷巨大儿、头盆不称可造成子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂子宫破裂的病因第12页/共51页对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健两次手术间隔时间以2~3年较好孕37~38周住院了解前次剖宫产术中、术后情况B超辅助检查判断伤口愈合情况阴道试产试产时间在10~12h内严密观察产程第二产程中适当助产产程中适当放宽剖宫产指征提高剖宫产技术、并预防感染子宫破裂的防治第13页/共51页有文献报道上述并发症发生率为9.87%、瘢痕子宫妊娠后前置胎盘发生率是无瘢痕子宫的5倍病因剖宫产损伤子宫内膜、引起炎性萎缩性病变再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良胎盘血供不足刺激胎盘面积增大伸展到子宫下段妊娠晚期手术瘢痕妨碍胎盘向上移,故易发生前置胎盘蜕膜发育缺损、易发生胎盘植入胎盘植入率与初次剖宫产者相比可高达35倍3、前置胎盘、胎盘植入第14页/共51页

4.周围脏器损伤粘连严重造成解剖位置不清、发生脏器损伤最常见的是膀胱损伤膀胱与子宫下段紧密粘连子宫膀胱间隙消失膀胱位置高、开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜预防术中逐层分解粘连在腹膜透亮处开腹由有经验的医生手术第15页/共51页

剖宫产瘢痕部位妊娠定义剖宫产瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一。第16页/共51页

CSP发病率

CSP的发病率分别为1：1800和1：2216既往剖宫产次数、不影响CSP的发生率第17页/共51页Chattopadhyay1993年首先提出既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入凶险性前置胎盘第18页/共51页腹部和阴道超声所见胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为77%和96%，阳性和阴性预测值分别为65%和98%。前置胎盘伴植入超声检查第19页/共51页胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或血流信号区域彩色多普勒血流图第20页/共51页植入胎盘呈现的典型的影像在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带胎盘内增强光团突入子宫肌层胎盘内出现异常T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔；胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%和100%，阳性和阴性预测值分别为100%和82%磁共振成像第21页/共51页观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。放置输尿管支架，防治术中损伤膀胱镜第22页/共51页

合理期待治疗充分的术前准备保守治疗根治性手术治疗凶险性前置胎盘伴植入的处理第23页/共51页前置胎盘伴植入的期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益

前置胎盘并植入的产前管理第24页/共51页

多学科团队协作，术前会诊讨论产科、介入、妇瘤科、泌尿科、麻醉、手术室、血库、新生儿科在有良好医疗救护设备的医院救治加强生命体征检测建立畅通的静脉通道：二路静脉或颈内静脉插管准备合适、足够的血源，带血上台向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU，签好知情同意书有丰富经验的医生上台充分的术前准备第25页/共51页产后出血定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血≥1000ml难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，近年来、随着剖宫产率不断增加、再次妊娠凶险性前置胎盘、胎盘植入导致严重产后出血。第26页/共51页

瘢痕子宫产后出血的主要原因子宫瘢痕处胎盘粘连、植入瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力瘢痕处子宫破裂第27页/共51页瘢痕子宫产后出血的防治初次剖宫产率是根本原因：应降低剖宫产率预防切口愈合不良避免子宫切口撕裂：取头时动作轻，切口两端采用向上弧形剪开法，不宜采用撕开法、以免切口向下延裂术中加强缩宫素的应用前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生：加强孕产期保健提前2--3周入院动态监测孕妇情况：对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术第28页/共51页产后出血的诊断PPH的诊断不难作出，突然的大量出血已得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。第29页/共51页常用失血量估计方法称重法、容积法临床表现（监测生命体征、尿量和精神状态）休克指数法=心率/收缩压血红蛋白水平测定失血速度监测第30页/共51页“30”法则：产后出血严重的表现：心率增加＞30bpm呼吸＞30/min收缩压下降30mmHg尿量＜30ml/h红细胞压积下降＞30%第31页/共51页产后出血抢救的原则（提早）预测

（识别）高危因素（及时）发现

（严密）观察（积极）处理

第32页/共51页产后出血抢救成功的要点药物齐全技术熟练管理有效知识：疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南技能：掌握各种抢救技术静脉穿刺技术、气管插管技术、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、团队合作、模拟训练产科医生的金科玉律：永远要提早一步！

第33页/共51页血容量补充有效判断指标两个“100”：收缩压＞100mmHg

心率＜100次/分两个“30”：呼吸＜30次/分

尿量＞30ml/h第34页/共51页产后大出血的管理强调多学科协作大通道输液或者中心静脉压检测阻止出血实验室检查发福检测保持HGB＞80g/L加热和加压的输液器输血＞50ML/(Kg/h)保持PTL＞75*10^9/T一般来说PLT＞50*10^9/L较安全血小板功能异常者应保持PLT＞100*10^9/L保持PT/APTT＞1.5适当输入人新鲜冰冻血浆12~15ml/kg保持纤维蛋白原＞1.0g/L防止DI对症处理休克、低体温、酸中毒第35页/共51页产后出血抢救失败的原因有两个方面TooLate（太晚）：发现的太晚、处理的太晚、叫人太晚、输血太晚、切除子宫太晚、前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫（上级医生、麻醉医生）TooLittle（太少）：血容量补充太少、宫缩药物使用太少、血制品使用太少，出血估计量、宫缩剂、血液、凝血因子WHO——临床估计和测量比实际失血量低估30~50%第36页/共51页产后出血的处理产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线预警期：启动一级急救方案迅速建立两条畅通的静脉通道吸氧、监测生命体征和尿量向上级医护人员求助交叉配血积极寻找出血原因并进行处理第37页/共51页处理期：启动二级急救方案出血量达到500~1500ml病因治疗是产后出血的最重要的治疗同时应抗休克治疗第38页/共51页危重期：启动三级急救继续出血出血量大于等于1500ml求助麻醉科、ICU、血液科等协助抢救在抢救产后大出血时团队协作十分重要合理转诊容量管理、呼吸管理DIC纠正、纠正酸中毒、应用抗生素

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成分输血注意事项红细胞、血浆、血小板考虑按1：1：1输注大量输血过程中，应尽早采取积极措施防治低体温、酸碱失衡及电解质紊乱，防