疼痛药物治疗进展

疼痛药物治疗进展第1页/共73页IntroductionPain:accompanywithyou allyourlife第2页/共73页Pain:afashionabletopic…第3页/共73页第4页/共73页第5页/共73页第6页/共73页第7页/共73页医护相互学习第8页/共73页定义（IASP）疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。组织细胞损伤和对机体造成不良影响，肉体和精神遭受痛苦

机体防御性反应避免机体受到伤害第9页/共73页分类有益的痛：生理性疼痛（好痛）无益的痛：病理性疼痛（坏痛）第10页/共73页分类从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等从疼痛的来源分皮肤痛肌肉、肌腱、韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等(含中枢性疼痛)第11页/共73页疼痛程度的分类从疼痛的强度分

轻微疼痛

中度疼痛

剧烈疼痛第12页/共73页致痛病因分类无菌性炎症——椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。机械性压迫——机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（神经病理性疼痛）第13页/共73页部位分类浅表痛——由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。深部痛——内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递牵涉痛——深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛第14页/共73页

压迫血管

感觉神经

致痛物质交感神经运动N

疼痛的恶性循环外伤、肿瘤、病毒肌肉收缩脊髓脑组织缺血缺氧血管收缩第15页/共73页疼痛的评定第16页/共73页Visualanaloguescale(VAS)第17页/共73页Numericpainintensityscale第18页/共73页第19页/共73页Wong-Bakerfacespainratingscale第20页/共73页McGillpainquestionnaire第21页/共73页慢性疼痛的概念

一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病。第22页/共73页常见的慢性疼痛性疾病头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病第23页/共73页慢性疼痛的治疗原则明确诊断，查明疼痛的病因和部位。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。综合治疗措施。安全有效。合理用药。第24页/共73页疼痛治疗的方法药物神经阻滞

椎管内注药

痛点注射微创介入及手术治疗物理疗法

针灸

推拿疗法心理疗法其他第25页/共73页微创介入手术治疗药物治疗神经阻滞治疗疼痛基本治疗方法

1药物疗法

2手术疗法

3神经阻滞疗法：又称为第三疗法

第26页/共73页疼痛处理的原则消除疼痛——有效减少不良反应——最大程度提高生活质量——全面心理负担——最小第27页/共73页控制疼痛的标准VAS评分＜3分24小时爆发痛＜3次24小时解救药次数＜3第28页/共73页疼痛治疗多种形式综合治疗药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段

无创给药途径：首选非药物治疗第29页/共73页

疼痛治疗药物第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药对创伤性剧痛和内脏痛无效第二阶梯：曲马多及复方制剂第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）。其它：

局麻药。

α

2肾上腺素能受体激动药。

NMDA受体抑制药。神经妥乐平、甲鈷胺等。第30页/共73页第31页/共73页第一阶梯：

NSAID分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆)NSAID第32页/共73页PhospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一阶梯：NSAID药物作用机制第33页/共73页Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns第34页/共73页第二阶梯用药：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.第35页/共73页acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.Tramodol第36页/共73页Tramodol:Sideeffectsdizzinessweakness

headachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestion

upsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth

第37页/共73页疼痛治疗中

主张多模式镇痛

第38页/共73页D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.

PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片类激活阿片受体对乙酰氨基酚与血清素下行抑制途径相互作用NSAIDs抑制外周和中枢Cox-1/Cox-2

(抑制PG合成）)对乙酰氨基酚抑制中枢Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)镇痛药的多种作用机制第39页/共73页多模式镇痛

举例减少每种镇痛剂的剂量由于协同作用改善抗损害作用可能减轻每种药物的副反应KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片类NSAIDs

对乙酰氨基酚神经阻滞增强作用第40页/共73页及通安:作用机制曲马多阿片类药物:

曲马多和

M1代谢产物结合

阿片受体辅助作用:

微弱抑制去甲肾上腺素

和5-羟色胺

再摄取APAP非鸦片类镇痛药:

中枢作用机制可能的NO机制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.第41页/共73页及通安:作用机制多位点阻滞

疼痛传导阶段疼痛调节阶段疼痛感知阶段良好的疼痛缓解第42页/共73页时间药物效果APAP起效快,维持时间短

峰值=30min,T1/2=2hrs复方药物的动力学这种联合作用起效快+维持长曲马多起效慢但作用时间长

峰值=2-3hrs,T1/2=6hrs第43页/共73页

第三阶梯：强阿片类药物

常用吗啡、芬太尼——与阿片受体结合产生 镇痛作用急性疼痛患者用速效、短效药物慢性疼痛——控、缓释药物爆发痛——即释速效药物第44页/共73页阿片类镇痛药的优点临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛、长期治疗有效

剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强第45页/共73页慢性疼痛治疗的“新”药近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药第46页/共73页慢性疼痛治疗的“新”药阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂多模式平衡镇痛配方及通安非阿片类药物抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等局部给药：利多卡因乳膏等。第47页/共73页多瑞吉贴剂第48页/共73页2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛，同时下发使用原则。第49页/共73页应用范围带状疱疹后遗神经痛骨、关节痛腰、背痛神经、血管性疼痛神经源性疼痛第50页/共73页强阿片类药物使用注意事项（SFDA）

——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立长期治疗关系按时给药，连续给药签署知情同意书至少每周就诊一次定期随访疼痛缓解，尽早转为二阶梯时间不超过8周加大用药量疼痛不能缓解，考虑住院治疗第51页/共73页耐受性耐受性——指产生同样镇痛效果需要增大阿片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时同等剂量药物镇痛效果下降.只要增加剂量可获得同样镇痛效果。机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生耐受性。第52页/共73页躯体依赖性指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动剂过程中给予拮抗剂，激动-拮抗剂，部分激动剂后产生的戒断现象。逐渐减量，不要骤然停药。第53页/共73页心理依赖性（成瘾性）表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使用药物而不择手段。成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌痛治疗中的合理使用。假成瘾——镇痛药剂量不足而产生觅药行为。镇痛药剂量不足的原因——对躯体依赖性、心理依赖性、耐受性缺乏正确的认识一项11882名患者参加的研究表明:阿片类药物用于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性：4名。第54页/共73页阿片类药物对疼痛患者产生的作用一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖偶尔产生敏感，焦虑耐受极少发生呼吸抑制成瘾过敏反应第55页/共73页多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡

第56页/共73页内部资料第57页/共73页我科--多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛

常见病种骨性关节炎、骨质疏松症——椎体压缩骨折带状疱疹后神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛CRPS中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻肢痛等腰、背痛内脏痛第58页/共73页多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作为一线用药即可使用多瑞吉一贴(4.2mg/贴),一般最多用两贴.注意副作用的预防与处理：预防副反应药物早期使用，与多瑞吉同步使用。抗抑郁药、抗惊厥药常作为神经病理性疼痛的一线药物。使用以来未发现一例成瘾者。长期使用多瑞吉最长时间达6年之久（女性73岁PHN经多种治疗后，疼痛略缓解，需多瑞吉维持镇痛）第59页/共73页OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizures第60页/共73页便秘

预防性措施预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片）当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量增加液体摄入添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体第61页/共73页

如果便秘持续存在再次评估便秘病因和严重程度检查影响因素考虑增加其他药物，每日给予1次直肠栓剂；乳果糖，每天30-60ml；考虑使用胃肠动力药物（比如甲氧氯普胺，10-20mg，口服qid）PS液灌肠考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能降低阿片类药物用量第62页/共73页

呼吸抑制对有呼吸系统疾病，年老体衰者易发生。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。

第63页/共73页

恶心预防性措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果恶心加重评估是否存在其他导致恶心的病因（比如，便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症）考虑使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺，每6小时口服10-20mgprn如果应用prn方案恶心无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn给药考虑使用5-羟色胺拮抗剂（比如，格拉司琼，每日口服2mg，或者昂丹司琼，口服8mgtid，或多拉司琼，口服100-200mg，或帕洛诺司琼静脉给药300mcg/kg）。使用时要注意便秘的副作用。第64页/共73页

辅助镇痛药物的使用原则抗抑郁药和抗惊厥药是相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。只有评估确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。正如阿片类药物一样，不同辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间也有所差异。第65