疑难病历讨论

疑难病历讨论第1页/共111页查房目的了解继发性癫痫病因和相关治疗；掌握神经外科患者意识障碍的评估；掌握拉莫三嗪不良反应药疹的护理；探讨大疱松解性皮炎护理方法，总结经验；第2页/共111页一般资料姓名：商芳秀

性别：女

年龄：69岁病案号：725925专科医生：孟繁鑫

主要诊断：继发性癫痫

第3页/共111页病历介绍

患者主因“突发意识障碍，伴肢体抽搐1天”于2012-5-14日由急诊平车推入我科患者入科后意识未完全恢复，间断谵妄状态，胡言乱语，易激惹，左侧嘴角仍间断小幅度抽动，低热。第4页/共111页入科查体体温：37.2℃

心率：105次/min呼吸：18次/min血压：144/92mmHgSpO2：98%意识：谵妄血糖：10.8mol/L（空腹）

间断谵妄状态，对答基本切题，定向力差，可言语，肢体活动正常，偶见左侧嘴角抽动，生理反射存在，病理征阴性。第5页/共111页辅助检查CT:双侧腔隙性脑梗塞及软化灶MRI:提示多发腔隙性脑梗塞心电图：窦性心动过速X线：双肺部感染第6页/共111页既往史、过敏史患者女儿代诉：1.2011年患急性脑梗塞（双侧丘脑、左侧半卵圆区）、2012-5继发癫痫2.高血压病史5年3.Ⅱ型糖尿病2年患者女儿否认药物过敏史患者长期服用硝苯地平片降压、口服降糖药控制血糖、丙戊酸钠缓释片及左乙拉西坦控制癫痫第7页/共111页入院诊断继发性癫痫陈旧性脑梗塞高血压2级，极高危组

Ⅱ型糖尿病第8页/共111页治疗甲级心电监护低流量吸氧控制癫痫稳定血压、血糖治疗感染静脉营养支持第9页/共111页病情变化

2012-5-18日患者病情加重，诊断二型呼吸衰竭转入脑ICU治疗患者于2012年-5-18日6:30出现血氧饱和度下降，最低降到60%，血压正常，心率正常。查体：呼吸浅慢，双肺大量罗音，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，刺激无睁眼，肢体无活动。血气结果：PH:7.38PO:48mmHgPCO2:55mmHg第10页/共111页病情变化

2012-6-11日患者意识清醒，病情平稳，呼衰纠正，成功脱机，无精神症状，转入我科继续治疗患者意识清楚，问答切题，面罩吸氧，心电监护示：HR：100次/minBP:140/80mmHgSaO2:100%

第11页/共111页病情变化2012-6-25日患者背部可见皮疹，范围广泛;2012-6-28日患者躯干部皮疹明显，呈斑片状，范围广泛，间断低热;2012-6-29出现草莓舌，咽部充血，红肿，口腔溃疡充满口腔，高热;2012-6-30日患者因咽喉部肿胀，呼吸道阻塞，呼吸急促，双肺积痰，转至ICU。第12页/共111页拉莫三嗪使用情况时间剂量16/5-1/612.5mg1/日2/6-8/612.5mg2/日9/6-18/6早12.5mg晚25mg19/6-25/625mg2/日第13页/共111页入住NSICU查体体温：37.8℃

心率：108次/min

呼吸：15次/min

血压：121/62mmHgSpO2：88%

意识：浅昏迷GCS:8分双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝第14页/共111页入科查体全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱第15页/共111页入科处理1.建立甲级心电监护2.留置胃管，胃肠减压3.药物：抗感染、抗过敏、对症支持第16页/共111页入科处理4.留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸参数：模式S+P

FiO2：40%PEEP：4cmH2O

SIMV：15/min第17页/共111页体温第18页/共111页脉搏心电波形示窦性心率，未见明显异常第19页/共111页呼吸

第20页/共111页血压患者因双上肢皮肤受损给予监测下肢血压第21页/共111页血生化检查第22页/共111页痰、血培养变化时间痰培养血培养1/7金葡菌金葡菌2/7金葡菌金葡菌3/7金葡菌金葡菌4/7--5/7--6/7--7/7--9/7--时间痰培养血培养10/7--14/7--17/7--18/7--20/7--24/7--25/7--28/7--第23页/共111页辅助检查X线肺部感染第24页/共111页治疗1.纠正呼吸衰竭2.抗过敏3.抗感染4.镇静5.补充营养6.其他对症第25页/共111页呼吸衰竭入科气管插管呼吸机辅助呼吸第5天医生给予行气管切开手术

第15天开始锻炼脱离呼吸机辅助

第29天成功脱离呼吸机转归第26页/共111页转归全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱。全身皮肤仍有密集红斑，大疱，部分皮肤糜烂，破溃。3天后入科时第27页/共111页转归10天后12天后第28页/共111页转出NSICU2012年7月30日患者病情平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。气管切开，成功脱机，全身皮疹色素沉着，表面已脱屑，周身无破溃创面，于10:00遵医嘱转出至脑科三区。2012年9月14日患者康复出院。第29页/共111页二、相关专题讲座意识障碍的评估脑梗塞引发的继发性癫痫拉莫三嗪的作用及不良反应大疱松解性药疹的治疗与护理第30页/共111页意识障碍的评估神经内科徐英第31页/共111页基础知识第32页/共111页正常：意识清楚、反应敏锐准确、定向力正常是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识的定义第33页/共111页意识障碍意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。分为：觉醒度下降和意识内容变化第34页/共111页处于沉睡状态，一般刺激不能唤醒强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问意识障碍的早期表现病理性倦睡,睡眠时间过多延长可被唤醒，并能正确回答问题，简单配合检查刺激停止后又再入睡以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷第35页/共111页无意识自发动作疼痛刺激反应腱反射瞳孔对光反射生命体征*浅昏迷可有有存在存在无变化中昏迷很少重刺激可有减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化昏迷第36页/共111页意识模糊比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍（时间、地点、人物）以意识内容为主的意识障碍谵妄认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉睡眠周期紊乱，表现为紧张、恐惧和兴奋不安。第37页/共111页多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光或物体移动，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。去皮质综合症特殊类型的意识障碍无动性缄默症又称睁眼昏迷，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，肌张力减低，存在觉醒睡眠周期。植物状态患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，可有无意义哭笑，有觉醒睡眠周期。第38页/共111页意识障碍的评估第39页/共111页意识障碍的评估观察与交流痛觉试验神经反射第40页/共111页意识障碍的评估Glasgow昏迷评分（GCS)用于昏迷病人意识评估时间2分钟最大15分-预后最好最小3分-预后最差8分以上-恢复机会大3-5分-潜在死亡危险第41页/共111页

自己睁眼-4

呼叫时睁眼-3

疼痛刺激时睁眼-2

任何刺激不睁眼-1睁眼E第42页/共111页最佳言语

反应

V正常-5有错语-4词不达意-3不理解-2无语言-1第43页/共111页最佳运动M

非偏瘫侧运动正常（服从命令）-6疼痛时能拨开医生手-5疼痛时逃避反应-4疼痛时呈屈曲状态-3疼痛时呈伸展状态-2无运动-1第44页/共111页谢谢第45页/共111页脑科三区吴朝辉脑梗塞继发性癫痫第46页/共111页主要内容1324

临床表现

概念及病因

流行病学5

辅助检查治疗方法第47页/共111页概念

癫痫是大脑神经细胞异常同步放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。原发性癫痫，又称特发性癫痫，指除了遗传因素之外，尚查不出致病原因的癫痫。继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫。

第48页/共111页概念

脑血管病后癫痫又称卒中后癫痫，是指在脑血管意外之后发生，并且由脑血管病变引起。而脑卒中又可分为缺血性及出血性脑卒中，在缺血性脑卒中里脑梗塞后继发癫痫占有较大比例。第49页/共111页病因

如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑出血、脑梗塞等。第50页/共111页

发病机制

1.正常脑组织的自限性2.脑梗塞后脑水肿致使神经细胞代谢障碍，突破自限性3.致痫灶的异常同步放电，募集作用第51页/共111页流行病学

脑梗塞后继发癫痫：早发性癫痫（发病2周内）迟发性癫痫（发病2周后）多见迟发性癫痫以老年人多见，常于6个月后发生，多发生于脑叶和较大面积的脑梗塞，男女无差别。卒中类型中国脑出血4.5%--17.6%蛛网膜下腔出血6.2%—19.2%脑血栓3.9%—15.6%脑栓塞9.3%—18.2%TIA4.5%—5.5%腔隙性梗死1.5%第52页/共111页发作类型1部分性发作（1）单纯部分性发作（2）复杂部分性发作（3）部分发作发展到全身强直-阵挛发作2全面性发作（1）失神发作（2）肌阵挛发作（3）阵挛性发作（4）强直性发作（5）全面性强直-阵挛性发作（6）失张力性发作3不能分类的发作第53页/共111页复杂部分性发作

发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，呼之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。第54页/共111页辅助检查CT：明确颅内是否有明显病灶，如脑出血、骨折等。MRI：较CT优越视频动态脑电图间歇期，发作期金标准第55页/共111页治疗

药物治疗

目前国内外对于癫痫治疗主要以药物治疗为主70%关键第56页/共111页药物治疗发作类型药物全面性发作丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯部分性发作卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平癫痫持续状态地西泮注射液、苯妥英钠广谱抗癫痫药丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪第57页/共111页手术治疗

指征：药物难治性癫痫定位：症状学+影像学+脑电图第58页/共111页thanks第59页/共111页药物不良反应

八一脑科医院VIP程国杰第60页/共111页61药物不良反应的流行病学

药物不良反应的定义

药物不良反应的分型拉莫三嗪的不良反应药物不良反应的处理原则主要内容第61页/共111页流行病学1.美国每年因严重药物不良反应而住院的病人和病人在住院期间发生严重不良反应的病人占住院病人总数的6.7％，因此而死亡的占住院总人数0.32％。因药品不良反应而死亡的人数为10.6万。2.发展中国家药物不良反应发生率为10％～20％。3.我国每年约500～1000万住院患者发生药物不良反应，约19.2万人死亡。魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2012,12（11）:60-62第62页/共111页定义合格药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。

药物固有的作用或药物相互作用的结果不包括药物过量、药物滥用和治疗错误包括副作用、毒性作用、依赖性、过敏反应、致畸性、致癌性、致突变性药物不良反应何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2012,12（4）:219第63页/共111页药物不良反应类型A型B型不良反应与药理作用的关系常见与剂量有关时间关系较明确感冒药-嗜睡罕见非预期的症状较严重青霉素钠-过敏性休克第64页/共111页

项目A型B型

剂量有关无关潜伏期短不定遗传性

无关

有关体质

无关

有关

愈后良好不定药物不良反应的区别第65页/共111页根据性质分类副作用(sideeffect)毒性作用(toxiceffect)后遗效应(residualeffect)依赖性(dependence)继发性反应（secondaryreaction)特异质反应(idiosyncraticreaction)变态反应(allergicreaction)致癌作用(carcinogenesis)致畸作用(teratogenesis)致突变作用(mutagenesis)

特殊毒性特殊反应卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2011:1140-1141第66页/共111页分类—副作用是药物固有的作用，是在药物治疗剂量下出现的与用药目的无关的作用，一般为可恢复的功能性变化。第67页/共111页分类—毒性反应1、多数药物均有一定的毒性，引起用药后中毒反应。肝肾功能不全者、老人、儿童易发生毒性反应。2、剂量过大引起的毒性反应称急性中毒。3、长期应用引起的毒性反应称慢性中毒。第68页/共111页分类—后遗效应1、停药以后血药浓度已降至最低治疗浓度以下时残存的效应。2、如链霉素长期服用，停药后造成永久的神经性耳聋。第69页/共111页分类—依赖性1、精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。2、身体依赖性为反复使用某种药停后引起生理功能的改变而产生的戒断症状。第70页/共111页分类—特殊反应1、继发反应：药物作用所诱发的连锁反应。2、特异质反应：由于先天遗传导致的对某些药物异常的敏感。第71页/共111页分类—变态反应1、变态反应俗称过敏反应，以皮肤反应为多见。2、一般与药物剂量大小无明显关系，难以预测。

如青霉素过敏反应。第72页/共111页分类—特殊毒性致畸作用、致癌作用和致突变作用是药物引起的三种特殊毒性。第73页/共111页拉莫三嗪

1、拉莫三嗪是广谱抗癫痫药，适用于12岁以上儿童及成年癫痫患者的部分性发作、复杂部分性发作、强直—阵挛性发作的单药治疗。2、开始剂量为25mg口服qd,两周后改为50mgqd达两周,然后每2周增加50mg，直至200mg/d,最大剂量200mg.何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2012,12（4）:219第74页/共111页拉莫三嗪的作用机制1、机制兴奋性神经递质的释放，属电压门控钠通道阻滞剂通过减少钠内流而增加神经元的稳定性。2、拉莫三嗪出现皮疹的机制尚不明确，可能与药物特异性中毒症状有关。魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2012,12（11）:60-62第75页/共111页拉莫三嗪不良反应类型不良反应类型发生率（%）临床表现皮肤损害89.3皮疹、变态反应、斑丘疹、药疹、严重皮肤肿胀、破溃及剥脱性皮炎中枢及神经系统5.15无菌性脑膜炎、头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、共济失调。致畸4.9胎儿唇裂及腭裂消化系统0.26肝损害、十二指肠溃疡穿孔血液系统0.13白细胞、血小板减少诱发自身免疫性疾病0.13诱发系统性红斑狼疮其他0.13加重癫痫发作第76页/共111页发生皮疹的原因1、初始剂量较高和增量较快能增加皮疹发生率。2、16岁以下儿童能增加皮疹发生率。3、拉莫三嗪联合丙戊酸钠，它使拉莫三嗪的平均半衰期增加约2倍，尽量单药服用。第77页/共111页不良反应的防治1、严格遵守剂量指导原则，可使严重皮疹率降至

最低2、尽量单药治疗，避免联合服用丙戊酸钠。3、按低剂量缓慢递增的方法服用。4、中断和再用如需停药，拉莫三嗪需在2周内逐

渐中断。5、当中断拉莫三嗪5d以上时，如需再服，需按

增量法重新开始。第78页/共111页处理原则1.停药当怀疑或发现药源性疾病时首先要停止所用的一

切药物,并找出致病药物。多数药源性疾病有

自限性特点,一般停药后无需特殊处理。2.症状严重时,进行对症治疗如引起药源性疾病的药物已被确认,可选用特异

性对抗药。第79页/共111页谢谢第80页/共111页大疱松解型药疹的护理

皮肤科徐晓敏

第81页/共111页内容药疹的定义药疹的病因药疹的临床表现大疱性表皮松解型药疹的护理第82页/共111页一、定义

大疱表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，发病急，很快融合成片，发展至全身，可见大小不等的松弛性水疱及表皮松解，全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变，如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。第83页/共111页

二、发病机理引起药疹的药物种类很多，常见的有以下几种：解热镇痛类磺胺类安眠镇静和抗癫痫类抗生素类异种血清制剂和疫苗中草药第84页/共111页三、临床表现起病急骤，全身中毒症状重，有高热、乏力、呕吐、腹泻等症状。起初皮损为弥漫性紫红色斑片，很快累及全身，在红斑上出现大小不等的松弛性水疱，尼氏征阳性，表皮面积坏死松解，形成糜烂。口腔黏膜常受累，且常累及内脏。如抢就不及时可因感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱等而死亡。第85页/共111页四、治疗1、及早给予氢化可的松200-400mg或地塞米松20mg静脉滴注，待症状控制后逐渐减量。2、注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症。3、注意预防和治疗并发症，如伴发感染应早期给予抗生素，若伴发肝脏损害应给予保肝治疗。应定时翻身防止褥疮和坠积性肺炎发生，注意保护口腔和眼。第86页/共111页四、治疗4、局部治疗：应用无刺激性、具有保护、收敛、消炎作用的外用药物。5、中医中药：治疗以清热、凉血、利湿、解毒为原则。第87页/共111页五、护理1、密切观察病情暂禁食、水，持续低流量吸氧，24小时动态心电监护，给予糖皮质激素抗过敏治疗，密切观察T、P、R、BP，神志、尿量、皮损渗液、呕吐物的性质、量的变化。体温超过38℃行物理降温。准确记录24小时出入量。认真观察有无并发感染及皮肤粘膜破溃处有无真菌感染，防止过敏及刺激性皮炎的发生。第88页/共111页五、护理2、激素的注意事项密切观察有无继发感染、消化道溃疡出血、血压、体重和精神状态的变化，异常时及时报告医生并对症处理。3、眼部护理严格执行无菌操作，患者双眼不能自行闭合，及时清除眼内分泌物，0.25%氯霉素滴眼液，2滴或红霉素眼膏，外涂眼睑处，4/日；凡士林无菌纱布覆盖双眼，防止眼结膜受损。第89页/共111页五、护理4、鼻腔、口腔护理及时清除患者鼻腔、口腔内分泌物，保持呼吸通畅。鼻腔粘膜有糜烂、结痂影响呼吸时，用生理盐水棉球清洗，再用植物油湿润软化鼻痂后，用镊子小心取出。操作时动作轻快，以免损伤口腔粘膜。患者清醒后嘱患者坚持饭前、饭后用0.02%呋喃西林溶液漱口，同时密切观察口腔内的情况，有异常及时报告医生。第90页/共111页五、护理5、会阴、肛周护理0.25%呋喃西林溶液冲洗膀胱，1/日，0.1%新洁尔灭液冲洗会阴，2/日，以预防泌尿系感染。便后及时清洁肛周。6、皮肤护理用支被架架起被褥，以免被褥摩擦损伤患者皮肤。皮损伤及手指、脚趾，将手指、脚趾间用无菌纱布隔开，以防粘连。按时翻身，随时更换床单，清理剥脱的表皮碎屑，保持床单位的整洁。第91页/共111页五、护理7、饮食护理给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低盐、低脂肪的流食，避免刺激性食物。8、防止交叉感染注重消毒隔离，空气消毒用紫外线照射，开窗通风，保持室内空气的清新。室内地面、墙壁、用具用含氯消毒剂消毒，减少探视人员，防止继发感染。第92页/共111页五、护理9、做好心理护理积极与患者沟通，细心为患者讲解相关知识，告知治疗效果和护理方法，鼓励患者听音乐或看电视，消除其消极情绪，增加其信任感，使患者树立了战胜疾病的信心，主动接受和配合治疗。10、出院指导鼓励锻炼身体，加强体质，增强机体免疫力。激素用药严格执行医嘱，勿擅自停药或减药，并定期复查。第93页/共111页参考文献[1]赵辩.中国临床皮肤病学[M].1版.南京：江苏科技出版社，2010:0751-0761.[2]吴志华.皮肤科治疗学[M].2版.北京：科学出版社，2007:121-125.[3]王宗发.皮肤性病护理学[M].1版.陕西：陕西科学技术出版社，1999:136-138.

[4]彭江萍.1例卡马西平致大疱性表皮松解型药疹的护理[J].吉林医学2011，32（15）：3152.

[5]程红，张洋，何琳娜.1例大疱表皮松解性坏死型药疹的护理体会[J].中国平康医学，2012，24（1）：122

第9