口腔主治医师资格考试复习知识点、考点总结-第三章：牙髓病和根尖周病

第三章牙髓病和根尖周病牙髓牙本质复合体胚胎发生上紧密联系外界刺激应答互联效应.原发性牙本质：牙齿发育期间形成的牙本质。.继发性牙本质：牙齿萌出并建（牙合）后形成的牙本质。反应性牙本质：外界刺激较为温和.第三期牙本质越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于刺激的最重要因素。0.5mm厚的牙本质减少75%影响，1mm厚的牙本质减少90%，2mm厚的牙本质则牙髓反应很小。洞底剩余牙本质厚度（residualdentinthickness，RDT）·RDT≥2mm时，牙髓无不良反应；·0.5mm＜RDT≤1mm时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成；·0.25mm＜RDT≤0.5mm时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成；·RDT≤0.25mm时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。牙髓被坚硬的牙本质壁包围基质富含纤维且具有黏性无有效的侧支血液循环中央区（固有牙髓）多细胞层无细胞层成牙本质细胞层牙髓细胞特点细胞：成牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞、储备细胞细胞间成分：胶原纤维、不定形基质、细胞间组织液牙髓功能·形成功能：牙本质·营养功能：牙本质·感觉功能神经：Aδ纤维——牙本质敏感C纤维——牙髓炎炎症性疼痛：压力升高，炎症介质直接作用于神经末梢·防御功能病因1.细菌感染：主要病因感染途径：由冠方经牙体感染：牙本质小管、牙髓从牙根逆向感染：牙周袋、血源感染细菌种类：牙髓炎——以兼性厌氧菌为主根尖周炎——以专性厌氧菌为主细菌种类：牙髓卟啉菌——牙髓感染特有病原菌卟啉菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌——根尖肿胀、疼痛、叩痛、瘘管产黑色素普氏菌、牙龈卟啉菌、牙髓卟啉菌——急性根尖周炎、根管内恶臭放线菌——顽固性根尖周病变、窦道经久不愈2.牙创伤急性创伤慢性创伤3.物理和化学因素》物理：温度、电流、过度干燥、激光》化学刺激：充填材料酸蚀和粘接剂窝洞消毒剂》操作损伤4.其他因素牙髓增龄而出现的退行性变牙内吸收飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血牙髓病的检查方法问诊主诉：应含有三要素，即患病的部位、主要症状和持续的时间。现病史系统病史家族史疼痛的部位：是否能定位疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重；疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。视诊全身情况口腔颌面部情况牙齿和牙列口腔软组织首先检查主诉，再按一定的顺序探诊握笔式有支点先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查可疑穿髓孔处，不可用力探入瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。叩诊金属器械的平端：有一定的重量，不能用一次性镊子垂直叩和侧方叩先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量清音、浊音叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+++）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反应介于（+）和（+++）之间扪诊牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙齿咬合时有无异常动度，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等示指可感觉出患牙正中和非正中运动的异常动度0度：同正常牙，无异常动度；1度：仅一个位有异常动度；2度：两个以上位有异常动度。牙齿松动度检查用镊子夹住牙齿切端或抵住面的（牙合）面窝沟Ⅰ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于1mm；Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在1～2mm；Ⅲ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。牙髓诊断性试验》温度测验》电测验温度测验》正常牙髓可耐受温度：20～50℃》低于10℃的冷刺激：小冰棒；高于60℃的热刺激：热牙胶棒（不能冒烟燃烧）》向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。》先测对照牙（首选同颌对侧同名牙），再测可疑患牙。测试条件应尽量一致》隔湿》测试部位一般为牙齿的唇、颊面中1／3处温度测验结果正常敏感：一过性敏感、敏感迟钝：包括迟钝和迟缓性痛无反应温度测验注意事项冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。不能用三用枪的气或水做冷测牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，注意不要烫伤口腔软组织。电测验有助于确定牙髓的活力向患者说明检查目的，取得患者的合作。将测试牙隔离、干燥，在牙面上放少许导电剂将已调整好的仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。电活力测验用于反映患牙牙髓活力的有无，不能指示不同的病理状态。测试牙与对照牙的电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值到达最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力。正常和无反应电测验注意事项先测对照牙，再测患牙。每牙测2～3次，取平均数做结果；装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试。电测验假阳性反应的原因探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。电测验假阴性反应的原因患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应。才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。影像学检查X线片检查：根尖片，要求患牙位于片子中央，包括所有牙冠部分和根尖以外至少2mm的范围；（牙合）翼片：邻面龋锥形束CT检查（CBCT）X线片的作用诊断方面：龋损、发育畸形、髓室及根管情况如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况等治疗方面：髓室大小，髓底、根分叉位置，牙根和根管数目、粗细、形态、弯曲，辅助确定根管工作长度，治疗意外或并发症的判断，治疗后评判根管充填质量及各种疗法的远期疗效等。X线片的局限性将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像，使得解剖结构或病变部位形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。只能观察硬组织，不能观察软组织。不能敏感地反映出骨密度的变化投照技术、影像质量以及观察者对X线像的解读能力均会影响X线片的诊断价值。咬诊检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。空咬法：牙齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法咬合纸法或咬蜡片法染色法用于检查牙隐裂。一般用2％碘酊、1％甲紫液等涂于可疑牙面，片刻后用清水冲洗或酒精棉球擦掉牙面的染色，观察有无深染的缝隙。选择性麻醉确定疼痛的大体解剖部位若注射麻药后疼痛缓解，则可判断疼痛牙齿位于麻醉区域内反之，患牙可能存在于同侧对颌或同侧同颌远离麻醉区域的部位。透照法光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）照射受试牙有助于早期龋和牙隐裂的诊断实验性备洞未麻醉牙髓病的分类——组织病理学牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：浆液性、化脓性慢性牙髓炎：闭锁性、溃疡性、增生性牙髓坏死：坏死、坏疽牙髓变性：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化牙内吸收牙髓病的分类——临床表现和治疗预后可复性牙髓炎，即牙髓充血。不可复性牙髓炎急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。慢性牙髓炎：包括残髓炎。逆行性牙髓炎牙髓钙化：髓石、弥漫性钙化牙髓坏死牙内吸收可复性牙髓炎临床表现受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。可找到有近髓深龋或非龋牙体疾病的患牙、外伤冠折患牙，或可查及深牙周袋患牙或（牙合）创伤患牙。温度测验，尤其是冷测，患牙有一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。鉴别诊断可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深龋自发痛无可能有无刺激痛一过性疼痛疼痛持续或迟缓性疼痛或迟钝一般不疼，刺激进入龋洞内叩诊（—）（—）（±）（+）（—）温度测验一过性疼痛疼痛或迟缓性疼痛正常治疗诊断安抚有效根管治疗充填治疗原则去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件，龋或其他牙体疾病——间接盖髓术或安抚治疗（牙合）创伤——调（牙合）急性牙髓炎临床表现·大多为慢性牙髓炎急性发作·主诉：阵发性的自发性痛温度刺激痛疼痛不能定位、放散性痛夜间痛·引起牙髓炎的致病因素·温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。鉴别诊断急性牙髓炎牙间乳头炎疼痛性质自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激痛持续的胀痛疼痛定位不能定位能定位检查所见龋或其他牙体疾病，冷测剧烈疼痛食物嵌塞，牙间乳头红肿，探痛急性牙髓炎三叉神经痛疼痛性质自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激痛电击样发作时间阵发性，自发性痛突然发作，时间短暂夜间痛有无冷热刺激痛有无扳机点无有诊断性治疗根管治疗口服卡马西平急性牙髓炎急性上颌窦炎疼痛性质自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激痛持续性胀痛疼痛部位不能定位上颌前磨牙及第一磨牙区其他症状无鼻塞及流脓鼻涕或感冒前驱症状患牙牙体疾病正常检查温度测验异常相应处上颌窦前壁压痛耳鼻喉科检查可发现异常治疗原则摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。有条件者可行一疗次根管治疗。慢性牙髓炎临床表现较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，一般均能明确指出患牙。食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。可查及引起牙髓炎的牙体牙周疾病慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎诊断要点可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因患牙对温度测验的异常表现。叩诊反应去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓鉴别诊断与牙髓坏死鉴别：无探痛，冷热诊和电诊无反应牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别牙龈息肉：息肉蒂部牙周膜息肉：探查息肉来源于根分叉处；根分叉处探及髓室底已穿通；x线片；必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。与干槽症鉴别：近期有拔牙史；牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。治疗原则牙髓摘除后根管治疗。有条件者可行一疗次根管治疗。残髓炎临床表现和诊断要点有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。慢性牙髓炎的症状强温度刺激可引起患牙迟缓性痛，叩痛（+）或（±）再治疗时探查根管内有疼痛，并在完善治疗后症状消失可确诊。治疗原则去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗逆行性牙髓炎临床表现患牙同时具有牙周炎和牙髓炎的临床表现患牙未及可引发牙髓炎的牙体硬组织疾病。患牙有严重的牙周炎表现：深牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓；牙齿不同程度的松动；叩诊轻度疼痛（+）～中度疼痛（++），叩诊浊音；x线片显示广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。对多根患牙的牙冠不同部位进行温度测试，可反应不一。诊断和鉴别诊断牙周病史近期有急、慢性牙髓炎的症状。无严重的牙体疾病，有接近或到达根尖深牙周袋温度测验明显异常。治疗原则决定是否保留患牙。患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。同时进行牙周系统治疗。必要时考虑将患根截除，保留患牙。如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼牙髓坏死临床表现无自觉症状。探深龋洞的穿髓孔无反应，开放髓腔时可有恶臭牙髓诊断性试验（温度测验和电测验）无反应；叩诊同正常对照牙或不适；牙龈无根尖来源的瘘管。x线片示根尖周影像无明显异常。诊断和鉴别诊断与慢性根尖周炎鉴别根尖来源的瘘管。x线片表现为根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽治疗原则根管治疗。恢复牙齿色、形、功能。牙髓钙化临床表现临床无明显自觉症状，部分病例可出现类似慢性牙髓炎的症状，疼痛发生与体位变化有关，偶见因髓石压迫牙髓神经可引起的放射性痛。牙髓温度测验可表现异常，迟钝或敏感。x线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射而致髓腔的透射影像消失。诊断和鉴别诊断x线检查与三叉神经痛鉴别：无扳机点与慢性根尖周炎鉴别：X线检查治疗原则无症状者无需处理。根管治疗。根管不通而有根尖周病变的患牙，需做根管倒充填术。牙内吸收临床表现多发生于受过外伤的牙齿、再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙齿多无自觉症状发生在髓室时，牙冠见有透粉红色区域或暗黑色区。牙髓温度测验反应可正常，也可敏感或迟钝。叩诊同正常对照牙或不适。x线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见吸收区穿通髓腔壁，甚至出现牙根折断线。诊断x线片的表现作为主要依据。病史和临床表现作为参考。治疗原则彻底去除肉芽性牙髓组织。根管治疗。根管壁穿通者，可显微镜下用MTA修补后再做根管充填。根管壁吸收严重，硬组织破坏过多，患牙松动度大者应予以拔除根尖周病根尖周组织的解剖生理特点牙骨质牙根冠方2/3的牙骨质为薄的板层状结构，而根尖1/3的牙骨质为较厚的不规则的板层状基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。根尖1/3不断有细胞性牙骨质沉积，补偿牙冠的磨耗↓牙根不断增长和根尖孔逐渐缩小↓牙髓的退行性或增龄性变化根尖孔根管在牙根表面的开口，超过50％的根尖孔不在根尖顶端。根管治疗的操作止点应位于牙本质牙骨质界（组织学根尖孔或生理性根尖孔），通常距解剖根尖约0.5～2mm，是牙髓与牙周组织的分界。根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收现象。牙周膜触觉（压觉）感受器和疼痛感受器牙周膜的侧支循环较为丰富：①牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；③牙龈血管也可分支至牙周膜。根尖周淋巴管也较丰富牙槽骨固有牙槽骨（筛状板）：薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，在x线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。硬骨板矿物质被吸收30%～50%时，才能在X线片上显示出来。支持骨分类1.急性根尖周炎浆液期、化脓期化脓期：急性根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿。（2）根尖周脓肿。（3）根尖周囊肿。（4）根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症。急性根尖周炎急性根尖周炎的浆液期自觉症状：初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时用力咬紧患牙反而稍感舒服。尚无自发痛或仅轻微钝痛。自发性、持续性钝痛，咬合时引起较剧烈的疼痛疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。临床检查：患牙可见牙体硬组织疾病，或可查到深牙周袋。牙冠变色。牙髓诊断性试验无反应。叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛，牙龈尚无明显异常。患牙可有Ⅰ度松动。根尖周脓肿期自觉症状：患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢对（牙合）。临床检查：患牙可查及牙体病损、深牙周袋或充填体牙髓诊断试验无反应。患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ～Ⅲ度。根尖部牙龈潮红，无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。骨膜下脓肿期持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患牙更觉浮起、松动。可伴体温升高，身体乏力等全身症状。全身症状：痛苦面容，体温可有升高，白细胞增多，患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。牙体或牙周疾病，牙髓无活力患牙叩痛（+++），松动Ⅲ度。牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊深部有波动感严重者相应颌面部可出现蜂窝织炎黏膜下脓肿期症状：自发性胀痛及咬合痛减轻。全身症状缓解。检查所见：可查及牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓诊断性试验无反应。患牙叩痛（+）～（++），松动。根尖区黏膜的肿胀己局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。诊断患牙咬合痛，能定位。患牙深及牙髓的牙体疾病、既往牙体或牙髓治疗史、深牙周袋等。牙髓诊断性试验无反应，不同程度的叩痛，牙龈红肿。x线片表现为根尖周组织影像并无明显异常；若有根尖周透射影，此时应诊断为“慢性根尖周炎急性发作”。特征性诊断依据浆液期根尖周脓肿期骨膜下脓肿期黏膜下脓肿期疼痛咬合痛持续跳痛胀跳痛极剧烈减轻叩痛（+）-（++）（++）-（+++）（+++）最剧烈（++）-（+）扪诊不适疼痛极痛，深波动感浅波动感根尖部牙龈无变化/潮红红肿，局限红肿明显，广泛肿胀明显全身症状无无/轻乏力，发热减轻/无鉴别要点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史牙体疾病牙周炎牙体情况龋洞、非龋疾患、修复体无牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折脓肿部位靠近根尖部近龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁疼痛程度重相对较轻牙松动度相对轻，预后好明显，预后差叩痛很重相对较轻X线片无明显异常或根尖周低密度影牙槽骨破坏病程相对较长相对较短鉴别诊断口腔颌面部间隙感染（蜂窝织炎）局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，皮肤也出现红肿热痛，还可出现开口受限、吞咽困难等功能障碍。急性中央性颌骨骨髓炎发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，局部的表现比急性根尖周炎更广泛，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等。治疗原则开髓，引流根尖炎症渗出物患牙可保留：开通根管并初步清创后，不外敞于口腔中浆液期：根管预备后封抑菌、抗炎消毒药；根尖周脓肿期：根尖部环钻术引流，开放引流；骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期：髓腔封药的同时需做脓肿切开引流，根管治疗。不能保留的患牙：髓腔开放，消炎后拔除。适当调（牙合），全身应用抗生素和非甾体类消炎止痛药，必要时给予全身支持疗法。慢性根尖周炎临床表现一般无明显的自觉症状，或咀嚼不适，牙龈起脓疱既往可有疼痛发作史患牙可查及牙体硬组织疾病。牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓诊断性试验无反应。患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。部分有窦道或瘘管根尖周囊肿较大时，患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，双指交替按压扪诊时有乒乓球的弹性手感。囊肿过分增大时，因周围骨质压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。X线表现形态范围边界周围骨质根尖周肉芽肿圆形较小，直径小于1cm清楚正常或稍显致密根尖周脓肿不规则大小不一，较弥散不清楚较疏松呈云雾状根尖周囊肿圆形或椭圆大小不一清晰致密性骨白线诊断x线检查见围绕患牙根尖部的透射区患牙牙髓无活力是重要的诊断依据。病史和其他临床表现根尖周致密性骨炎的患牙一般没有任何自觉症状，也无反复肿痛史，只有在进行x线检查时偶然发现。鉴别诊断1.不同类型的慢性根尖周炎x线影像根尖周囊肿：根管内流出淡黄色清亮囊液，其涂片镜下见胆固醇结晶自窦道口插入牙胶尖拍摄诊断丝示踪x线片来确定窦道来源与非牙髓源根尖区透射影的鉴别非牙髓源的根尖区病损涉及的患牙牙髓活力正常非牙髓源的根尖区病损所涉及的患牙在x线片上可能分辨出环绕牙根的牙周膜间隙影像连续、均一伴有非牙髓源根尖区病损疾病的其他临床表现。必要时可辅助锥形束CT（CBCT）检查诊断。治疗原则根管治疗。有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后，需行根管封药，待窦道口闭合后再行根管充填较大的根尖病变，尤其是根尖周囊肿患牙，在根管治疗的基础上有时还需做根尖手术。根管治疗后，择期进行牙冠的修复无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈、或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除。治疗原则保存活髓：尤其是年轻恒牙保存患牙无菌术牙髓治疗时，采用物理和化学方法杀灭或清除治疗环境中和器械上的病原微生物，遵循无菌操作原则，建立防护措施，切断传播途径，防止微生物进入人体及其他物品，这种操作技术称为无菌技术。术区隔离隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器）；去净龋洞中细菌感染的腐质术者的无菌操作：剪短指甲，用肥皂刷洗干净，无菌巾擦干；戴用型号合适的一次性手套。器械的清洗、消毒和灭菌清洗消毒：指利用物理或化学方法灭活器械上的非芽胞微生物，达到无害化状态。灭菌：是指消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽胞在内的所有微生物，达到无菌状态。预真空压力蒸汽灭菌灭菌程序的监测基本防护措施医护人员的个人防护患者的防护：治疗前漱口，减少微生物的污染。使用一次性胸巾隔离，并为患者提供防护眼镜防止飞溅物对眼睛的伤害，推荐使用橡皮障工作环境的防护无痛术麻醉法局部浸润麻醉阻滞麻醉牙周韧带内注射麻醉牙髓内麻醉常用麻醉剂：2％利多卡因液（不能超过20ml）4％阿替卡因液注意事项：使用麻醉剂前，询问患者的药物过敏史；心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药。失活法用于去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏者多聚甲醛失活剂：封药时间为2周左右。金属砷：封药时间为5～7天，乳牙2～4天亚砷酸：1～2天蟾酥制剂：30～40min，2～4天无痛术失活操作步骤术前说明暴露牙髓置失活剂：紧贴暴露的牙髓组织。暂封窝洞注意事项隔湿、适量、紧贴穿髓孔、暂封压力适中、必须按时取出橡皮障使用选择合适的橡皮障，预先标记好打孔的位置。选择合适的橡皮障夹子，保证夹子与牙颈部有四点接触，位于颈部倒凹。将牙面洁净。将打好孔的橡皮障内侧涂水性润滑剂。放置橡皮障：有4种放置橡皮障的方法，包括翼法、橡皮布优先法、弓法、橡皮障夹优先法，其中翼法是口腔内操作时间最短的方法，翼法和橡皮布优先法是临床常用的方法。翼法：先口外套入固定夹的翼部，再口内。橡皮障优先法：先上橡皮障，再上夹子，最后上支架展开。急症处理急性牙髓炎急性根尖周炎牙髓治疗引起的急性并发症急症处理的原则：迅速解除疼痛，阻止炎症的进展牙髓摘除术摘除髓腔内全部或大部分牙髓，去除病变牙髓组织，消除或减轻患牙的疼痛。局麻——开髓——揭顶——拔髓——暂封——根管治疗开髓引流术引流根尖周组织炎症渗出物，降低压力，缓解剧痛——急性根尖周炎开髓——揭顶——拔髓——疏通根管——根管冲洗——棉球开放引流——根管治疗。若同时伴随切开引流，则不必开放髓腔切开排脓术切开的指征：脓肿在局部可扪及波动感局部麻醉或表面麻醉下切开排脓。切口的位置应在脓肿的最低处，要切至骨膜脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每天更换1次消炎止痛、适当调（牙合）口服或者静脉使用抗生素。适当调（牙合），减轻咬合压力，缓解急性疼痛症状盖髓术在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变，包括直接盖髓和间接盖髓术。盖髓剂应具备的性能有促进牙髓组织的修复再生能力。对牙髓组织无毒性和无刺激性。有较强的杀菌或抑菌作用。有较强的渗透作用。有消炎作用。药效稳定，持久。便于操作。常用的盖髓剂——氢氧化钙·碱性（pH为9～12），可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。具有一定的抗菌作用。·氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面上形成牙本质桥。牙髓组织中的未分化间充质细胞在氢氧化钙诱导下，可分化为成牙本质细胞，分泌牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质。诱导形成牙本质桥。常用的盖髓剂——MTA良好的密闭性生物相容性诱导成骨性x线阻射性强碱性一定的抑菌功能还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等适应证间接盖髓术：深龋引起的可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。直接盖髓术：根尖孔未形成，因机械性或外伤性因素露髓的年轻恒牙；意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm者。操作方法除去腐质。年轻恒牙急性龋时，近牙髓处的软化牙本质可保留，待患牙经盖髓治疗而修复性牙本质形成后（6～8周），再继续治疗。置盖髓剂：生理盐水冲洗，隔湿，消毒，禁止用气枪吹干。在近髓处或露髓创面上敷适量盖髓剂暂封窝洞：氧化锌丁香油永久充填：术后2周，如果无任何症状，且牙髓活力正常者，则除去大部分暂封剂，垫底后作永久充填。疗效的判断定期复查：半年、1年、2年。判断指标：临床检查、牙髓活力测验和x线检查。干髓术除去感染的冠髓，保留干尸化的根髓。感染局限于冠髓，冠髓坏死、年轻恒牙、前牙不适用可能导致残髓炎根管治疗术原理感染控制彻底去除根管内的感染源——机械和化学的方法预备根管，达到清创的效果；杜绝再感染，通过严密地封闭根管，堵塞空腔，消灭再感染的途径适应证牙髓疾病根尖周病牙周-牙髓联合病变。外伤牙某些非龋牙体硬组织疾病意向性摘除牙髓的患牙非适应证在牙列中没有功能也没有修复价值的患牙；牙周情况差、缺少足够牙周组织支持的患牙；患牙可疑为病灶感染的病原牙；患者开口受限，无法实施治疗操作；患者全身情况不佳，患有较严重全身系统性疾病，无法耐受治疗；患者不愿意接受根管治疗。临床可行根管治疗的患牙类型活髓患牙：牙髓已遭受不可复性损害，但根管深部尚未感染或感染轻，非感染根管。操作要注意避免医源性将感染带入根管深部。一次完成根管治疗，可以最大程度地防止感染扩散。死髓患牙：牙髓坏死和根尖周病患牙，牙髓腔呈严重感染状态，又称为感染根管。临床上应慎用髓腔开放，以免增加治疗难度。牙髓经治患牙治疗前的准备术前根尖x线片：以患牙为中心，包括全部牙冠和根尖以外至少2mm范围的区域全面的口腔检查和全口治疗的整体设计对治疗难度的分析和成功可能性的评估术前告知和患者的知情同意器材准备根管预备——根管消毒——根管充填强调机械预备和化学冲洗在实现去除感染目标中的作用；通过严密堵塞根管实现杜绝再感染。高质量地完成根管预备和根管充填是实现有效控制感染的前提根管根尖部的感染控制水平是根管治疗成功的技术关键，根管系统的解剖结构又往往可能成为制约技术实现的因素根管治疗术的操作原则彻底清除根管内的感染严密充填根管并修复缺损，防止微渗漏发生坚持保存原则根管系统解剖的复杂性根管数目和走行的多样性根管系统形态的不规则性：根管口、根尖三角牙本质牙骨质界形成的根尖狭窄一般位于距根尖2mm的水平。活髓患牙距x线片根尖顶端2～3mm处；死髓患牙距根尖2mm范围内；再治疗患牙应控制在距根尖1～2mm处。根管治疗术——追求根管清创的质量和封闭的有效性是控制根管内感染的关键环节根管清理和成形与牙齿保存的协调平衡根管根尖部的成形目标是要在根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点，同时须保持根尖狭窄原有的解剖位置和形态临床三个原则：尽量清创适当成形：锥度形态最大保存化学冲洗和消毒现代根管治疗术并不强调根管内封药，鼓励在有效控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。活髓患牙一般不需要做根管封药，提倡根管预备和根管充填一次完成死髓牙感染根管和再治疗顽固感染根管，可在根管中封入有效的抑菌药物，以进一步减少主根管和牙本质小管内的细菌数量。如能做到高质量的清创，也可一次完成治疗。存在严重的肿痛症状或活动性渗出，最好经根管封药减缓症状后再行根管充填。根管充填最终目标是以生物相容性良好的材料严密充填根管，消除死腔，封闭根尖孔，杜绝来自根尖的渗漏途径。防止长期的冠部渗漏：平齐根管口或于根管口下1～2mm切断牙胶尖并垂直压实，暂封前擦净髓室内的糊剂。暂封物厚度大于3.5mm，最好使用双层材料，氧化锌类暂封物一般为1周。玻璃离子水门汀可至1～3个月。及时进行永久修复既往修复体脱落，髓腔长期开放在口腔中，重新进行根管治疗后再做冠部的永久修复髓腔进入和初预备获得无阻力进入根管根尖部的顺畅通道便宜形：所有根管口能够直接暴露在直视的入口视野中，根管器械能够无阻挡顺畅进入根管深部进入根管的顺畅通路是指当器械进入到根管时，只有根管壁与器械相接触，入路的其他部分（如：髓室侧壁，入口洞缘）均不应阻碍器械的进入。各组牙齿入口洞形上前牙组：舌面窝中央近舌隆凸处，垂直于舌面的方向钻入，穿通髓腔后，改成平行于牙长轴方向扩展。入口形态切牙为圆三角形，尖牙为椭圆形下前牙组：从舌面中央平行于牙长轴方向钻入，椭圆形上前磨牙组：上颌第一前磨牙多为颊舌两根，第二前磨牙单扁根管。从（牙合）面中央钻入，注意钻针方向与牙长轴一致。入口洞形为位于（牙合）面颊舌三角嵴中点之间、近远中向中1/3的长椭圆形下前磨牙组：多为1个根管，从（牙合）面中央窝偏颊侧处平行于牙长轴钻入。入口洞形为位于咬合面颊尖至中央沟的颊舌径略长的椭圆形或卵圆形上磨牙组：有3个根，由（牙合）面中央窝钻入，入口洞形为钝圆的三角形，一腰在斜嵴的近中侧，与斜嵴平行，另一腰在近中边缘嵴内侧，与之平行；定位近中颊根的第二根管口（MB2）下磨牙组：一般有近、远中2个牙根，由（牙合）面中央偏颊侧钻入，入口洞形为位于（牙合）面近远中向中1/3偏颊侧的钝圆角梯形髓腔进入和初预备操作步骤确定患牙冠、根、髓腔的解剖位置除龋坏组织、修复体和薄壁弱尖，减低咬合设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶修整髓室侧壁，形成便宜形定位根管口：DG16探针去除根髓探查、通畅根管预敞根管上段，确定根管工作长度和初始工作宽度髓腔入口的合格标准全部龋腐去净；全部髓顶揭净；全部根管口暴露，由洞口可直视见到；通畅锉可直线进入根管，到达根尖部；进入器械仅尖端接触根管壁，洞缘和髓室侧壁不与器械接触；最大程度保存牙体组织，无操作缺陷。髓腔进入和冠部预备的常用器械裂钻和球钻金刚砂圆钻锥形金刚砂钻安全钻针外科长柄球钻长颈球钻根管口探针根管口开敞器械髓腔进入操作时常见问题未能去净龋腐和薄壁弱尖，可导致渗漏或治疗中牙体组织折断。未能建立进入髓腔和根管系统的合适通道，可导致遗漏根管，或使髓腔的根部预备困难，产生根管预备的缺陷。未能识别冠根角度和牙倾斜角度，可能造成髓腔侧壁穿孔，或髓腔暴露不充分。不能正确评估患牙的可修复性，造成无法修复。根管清理和成形目的和标准清除根管内的感染物质和感染的牙本质；扩大根管，形成有一定锥度的根管形态，有利于根管冲洗液的进入和被溶解物质的溢出保持根尖狭窄区的原始位置，在近牙本质牙骨质界的牙本质一侧形成根尖止点，以利于将根充材料在根管内充压并压紧以限制超填。预备后的根管应保持根管的原始形态根管机械预备名词概念根管通畅锉：08号或10号预弯的K锉初锉：能深入根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感的最大号锉主锉：完成根尖部预备所用的最大号锉。应比初锉大2～3号，至少应扩大至25号。主锉应能无阻力到达工作长度，向根尖方向加压遇到阻力回锉确定工作长度（WL）从牙冠部参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离要有标志点电测法x线片法：平行投照确定工作宽度（WW）根管在预备前和预备后水平向的尺寸预备前根管狭窄部的大小称为初始工作宽度（IWW）——初锉号数当根管机械预备完成后，所形成的根尖挡的宽度称为终末工作宽度（FWW）——主锉号数根管机械预备的方法标准法：从小到大逐号，用于直或较直的根管逐步后退法：先根尖，再根管冠部，用于直或轻度弯曲根管。冠向下法：先根管冠2/3，再根尖逐步深入法：结合逐步后退和冠向下法，用于弯曲根管根管机械预备标准法器械从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度扩锉法：顺时针旋转30°～60°，向外提拉退出器械；平衡力法：顺时针旋转30°～60°，然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转30°～60°，最后向外提拉退出器械；锉法：将器械压向一侧根管壁，向外提拉切削牙本质。逐步后退法1.探查并通畅根管。2.确定工作长度（WL），选择初锉，确定初始工作宽度。3.根尖部预备：从初锉开始依次将根尖部预备到比初锉大2-3号，每支锉均达工作长度，每更换一次器械型号，用大约2ml的冲洗剂冲洗一次根管。例如：初锉是ISO10号锉，该根管根尖部预备方式为10号达WL→15号达WL→10号回锉→20号达WL→15号回锉→25号达WL→20号回锉。4.根中部预备：预备到主锉后，每增大一号器械，器械进入根管的长度较原工作长度减少1mm，共退3～4步。如主锉为25号，则预备过程为30号（WL-1mm）→25号（WL）→35号（WL-2mm）→25号（WL）→40号（WL-3mm）→25号（WL）。每步退一次，均需用主锉回锉。5.根管冠部预备：G钻预备根管的中上部，每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm左右，并用主尖锉回锉和冲洗6.根管壁修整：将主尖锉插入根管工作长度，使用锉法按顺时针方向切削整个根管壁优点：安全有效，简化根尖段预备的难度，不易造成根尖损伤；根管上段敞开，同时根尖又保持比较窄，便于充填又不会引起超充。缺点：器械与根管接触面积较大，操作者在预备根管时耗时费力；冠方阻力不去除时，根尖区易有大量的碎屑堆积，根尖预备较为困难；技术不熟练时，器械运动容易形成“活塞运动”，易将残屑推出根尖孔，引起术后不适。冠向下预备技术1.根管冠2/3的预备：手用锉、G型扩孔钻或镍钛2.根尖区预备：逐步后退法、镍钛锉优点：冠部阻力的去除；冠部根管开敞利于冲洗液进入根管的深部，使冲洗更完善；根尖区预备前已去除了大部分根管感染物，可以减少根尖残屑推出根尖孔，降低术后的并发症发生；便于根管长度的测定，可以获得更加准确的工作长度。逐步深入技术1.冠部预备：用H或K锉预备至25#达到根管冠2/3部位，进入深度16～18mm，或遇到阻力处，根管弯曲部以上器械向远离根分歧方向预备，朝向弯曲外侧预备——反弯曲预备手法。GG2#～4#开敞根管上2/32.根尖区预备：逐步后退法根管冲洗和消毒根管冲洗目的冲刷根管，带出残渣、碎屑；消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织碎片和微生物；润滑根管壁，有助于根管扩大和根管的化学预备，去除玷污层根管冲洗根管冲洗液次氯酸钠：杀菌作用强，较强的溶解组织的作用。2%-5.25%。根管冲洗时必须同时使用橡皮障。螯合剂：17%EDTA，与次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。是良好的根管润滑剂。氯己定：阳离子表面活性剂。2%，持续杀菌，无耐药性。氯胺-T：2%，杀菌，对健康组织刺激性小，但对坏死组织的溶解性也小。3％过氧化氢：杀菌作用较弱。压力不要过大生理盐水：能将根管内的碎屑带出，并具有润滑作用。根管冲洗器：侧方开口。冲洗时，冲洗器末端应该疏松地置于根管中，深度不要超过根长的三分之二，防止冲洗液溢出根尖孔。超声冲洗：能增加冲洗液的清洗和消毒效果。根管封药——并不强调目的进一步杀灭机械预备后根管内残留的细菌消除或减少感染根管内的细菌作为屏障防止来自冠方的渗漏诊间封药1.氢氧化钙：破坏细菌细胞——+抑菌杀菌强碱性环境灭活残留在根管壁上的细菌内毒素中和炎症过程产生的酸性物质，利于根尖周组织修复。2.樟脑酚（CP）：较强的杀菌作用，一定的镇痛作用，对根尖周组织有轻微刺激。3.甲醛甲酚（FC）：消毒力最强的一种，但刺激作用也较大，半抗原作用。不推荐使用根管清理和成形的常用器械和设备根管探查和拔髓器械根管切削器械根管长度测定器械根管冲洗器械根管超声治疗仪等根管探查和拔髓器械根管探针（如DG16）：探查根管口。光滑髓针：制作棉捻擦干根管，根管封药和导入封闭剂。根管口开扩器：探查磨牙的根管口，并初步的扩大根管口。拔髓针：去除牙髓组织或取出棉捻。根管切削器械的标准化ISO标准工作端切割刃的长度为16mm。锥度为0.02，即长度每增加1mm直径增加0.02mm每一器械的号码以器械尖端直径（D1）乘以100计算，如器械的D1为0.1mm，该器械即为10号；末端直径=尖端直径+0.32mm10～60号，每号器械的D1较前一号增加0.05mm，60号以上增加0.1mm，一直到150号。15#起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组45号～80号和90号～140号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记。15号之前还有06号、08号、10号三根细锉，颜色分别为粉色、灰色和紫色手用根管预备器械K型根管器械K型扩大器：穿透、扩大根管。K锉螺纹锉：去除根管壁上的牙本质和钙化物。发生永久性变形时，螺纹会松解或变密逆时针旋转比顺时针旋转更易折断H型锉切削能力强，提拉动作可高效切削牙本质适用于根管中上段较直部分的预备