卒中患者肠内营养的实施

卒中患者肠内营养实施北京天坛医院卒中单元NICU杨中华卒中患者肠内营养的实施1/60卒中后营养主要性卒中患者肠内营养的实施2/60卒中患者营养不良发生率N（%）1week31(35)5weeks29(33)3months18(20)6months20(22)theJournalofNutrition,Health&Aging;11:75-79Page3卒中患者肠内营养的实施3/60低热卡摄入与血液感染CritCareMed;32:350–357DaysSinceMICUAdmissionP<0.05>50%<75%<25%>75%>=25%<50%1.000.750.500.250.0002040ProportionWithoutFirstICUBSIPage4卒中患者肠内营养的实施4/60Food试验基线特征NormalOverweightUndernourishedProportionaliveTimesincerandomisation(months)123456780.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Stroke.;34:1450-1456.Page5卒中患者肠内营养的实施5/60营养不良是急性缺血性卒中并发症独立危险原因ArchNeurol.;65(1):39-43Page6卒中患者肠内营养的实施6/60急性卒中后营养不良对临床结局影响Stroke.1996;27:1028-1032Scoreat1moMalnourishedNonmalnourishedNo.%No.%PCSS≤51666.71522.40.0001BI0.012≥95416.72841.8

55-90312.51522.4

≤501770.82435.8

Page7卒中患者肠内营养的实施7/60吞咽困难是卒中后营养不良

最主要机制卒中患者肠内营养的实施8/60卒中后吞咽障碍发生率（筛查）Stroke.;36:2756-2763Page9卒中患者肠内营养的实施9/60卒中相关性肺炎发生频率-吞咽困难vs无吞咽困难Page10卒中患者肠内营养的实施10/60

卒中相关性肺炎发生频率-误吸vs无误吸

Review:ArticleComparison:01IncidenceofPneumoniaReview:02Figure2-IncidenceofPneumoniainStrokePatients-AspiratorsvsNon-AspiratorsStudyAspiratorsNon-AspiratorsRR(Random)WeightRR(Random)Orsub-categoryn/Nn/N95%CL%95%CLHolasetal,19948/611/537.366.95[0.90,53.78]Schmidtetal,19945/261/337.186.35[0.79,51.03]Kiddetal,199517/252/3511.5411.90[3.02,46.94]Smithardetal,19967/2012/7416.742.16[0.98,4.76]Teaselletal,199610/842/35710.5821.25[4.74,95.18]Reynoldsetal,199812/349/6817.032.67[1.25,5.70]Ding&Logeman,60/18540/19320.441.56[1.11,2.21]Mengetal,3/70/134.5912.25[0.72,208.21]Limetal,5/260/244.5610.19[0.59,174.94]Total(95%CL)4688501004.45[2.25,8.81]Totalevents:127(Aspirators),67(Non-Aspirators)Testforheterogeneity:Chi2=24.70,df=8(P=0.002),I2=67.6%TestforOveralleffect:Z=4.28(P<0.0001)0.10.20.512510Non-AspiratorsAspiratorsPage11卒中患者肠内营养的实施11/60ASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA右肺下叶局部形成空洞（箭头所指）NEnglJMed,,344(9):665-671Page12卒中患者肠内营养的实施12/60吞咽筛选试验任意程度意识水平下降；饮水之后声音改变；自主咳嗽减弱；饮一定量水时发生咳嗽；限时饮水试验有阳性表现。有一个异常即认为有吞咽困难存在。Page13卒中患者肠内营养的实施13/60正规吞咽筛查对肺炎影响Stroke;36:1972-1976Page14卒中患者肠内营养的实施14/60正规吞咽筛查对肺炎影响-卒中严重程度Stroke;36:1972-1976Page15卒中患者肠内营养的实施15/60选择肠内还是肠外营养卒中患者肠内营养的实施16/60国内肠内营养现实状况18k1.8k35k6kPN:EN=10:1PN:EN=6:1Page17卒中患者肠内营养的实施17/60国外肠内营养概况IntensiveCareMed.Jun;29(6):867-9Page18卒中患者肠内营养的实施18/60ENvsPN-死亡率Nutrition;20:843–848.Page19卒中患者肠内营养的实施19/60ENvsPN-感染并发症Nutrition;20:843–848.Page20卒中患者肠内营养的实施20/60肠外营养是院内感染危险原因VariablePOddsratio95%CIAge<0.052.171.06-4.44Presenceofinfectiononadmission<0.0010.20.09-0.47Parenteralnutrition

0.023.221.53-6.8Presenceofcentralvenouscatheter

0.0047.931.92-32.71Jpn.J.Infect.Dis.,60,87-91,Page21卒中患者肠内营养的实施21/60肠内营养应用之科室分布北京和广州药剂科数据Page22卒中患者肠内营养的实施22/60早期喂养与延迟喂养卒中患者肠内营养的实施23/60早期肠内营养vs延迟营养-感染并发症CritCareMed;29:2264–2270Page24卒中患者肠内营养的实施24/60早期肠内营养vs延迟营养-非感染并发症CritCareMed;29:2264–2270Page25卒中患者肠内营养的实施25/60早期肠内营养vs延迟营养-住院时间CritCareMed;29:2264–2270Page26卒中患者肠内营养的实施26/60早期肠内营养vs延迟营养-死亡CritCareMed;29:2264–2270Page27卒中患者肠内营养的实施27/60Foodtrial2-MRSatfollow-up859patientswereenrolledby83hospitalsin15countriesintotheearlyversusavoidtrialreductioninriskofdeathof5.8%(95%CI-0.8to12.5,p=0.09)reductionindeathorpooroutcomeof1.2%(-4.2to6.6,p=0.7).Lancet;365:764–72Page28卒中患者肠内营养的实施28/60早期喂养面临问题

胃排空延迟

经胃喂养vs经空肠喂养卒中患者肠内营养的实施29/60创伤患者胃排空-13C标识苯丙氨酸试验DigSurg1999;16:192–196normalhistoriccontrolswas4.57+/-1.48mmol/lPage30卒中患者肠内营养的实施30/60创伤患者胃排空normalhistoriccontrolswas7.08+/-0.33.DigSurg1999;16:192–196Page31卒中患者肠内营养的实施31/60克服胃排空延迟

监测胃内容物残留量

CritCareMed;29:1955–1961Page32卒中患者肠内营养的实施32/60胃排空延迟选择经空肠喂养使用胃肠动力药品合理胃内容物监测Page33卒中患者肠内营养的实施33/60肠内营养路径选择卒中患者肠内营养的实施34/60肠内营养管饲路径管饲鼻胃管鼻空肠管PEGPEJPage35卒中患者肠内营养的实施35/60鼻胃管Page36卒中患者肠内营养的实施36/60PEGPage37卒中患者肠内营养的实施37/60ESPENguidelinesforPEGClinicalNutrition()24,848–861Page38卒中患者肠内营养的实施38/60非急性老年病房:NGTvsPEG-生存率PEG降低老年非急性患者死亡率(hazardratio(HR)=0.41;95%confidenceinterval(CI)0.22-0.76;P=0.01).PEG降低误吸风险(HR=0.48;95%CI0.26-0.89)PEG降低自拔管率(HR=0.17;95%CI0.05-0.58)ClinicalNutrition()20(6):535±540Page39卒中患者肠内营养的实施39/60CONCLUSION非急性期，长久肠内营养患者使用PEG能够提升存活率PEG含有更加好耐受性降低误吸风险ClinicalNutrition()20(6):535±540Page40卒中患者肠内营养的实施40/60Food3-早期PEGvsNGT对mRS影响321patientswereenrolledby47hospitalsin11countries早期PEG绝对增加1%(-10.0to11.9,p=0.9)死亡风险早期PEG增加死亡或者不良预后，7.8%(0.0to15.5,p=0.05)Lancet;365:764–72Page41卒中患者肠内营养的实施41/60FOODtrial3:EffectoffeedingviaPEGversusnasogastrictubeLancet;365:764–72Page42卒中患者肠内营养的实施42/60FOODTrial3结论卒中早期PEG没有能够提升患者生存率，而且会增加患者致残率，2-3周内应该选择鼻胃管喂养对于存在吞咽障碍卒中患者，不支持早期使用PEG喂养Page43卒中患者肠内营养的实施43/60ESO缺血性卒中指南CerebrovascDis;25:457–507Page44卒中患者肠内营养的实施44/60喂养流程卒中患者肠内营养的实施45/60Intensivecareunit(ICU)feedingalgorithmJAMA.;300(23):2731-41.Page46卒中患者肠内营养的实施46/60管饲–腹泻肠内营养流程JAMA.;300(23):2731-41.Page47卒中患者肠内营养的实施47/60高营养vs普通饮食卒中患者肠内营养的实施48/60FOOD-1:经口强化营养对住院卒中患者影响Lancet;365:755–63ModifiedRankinscalegradeNosupplementsSupplements(n=)(n=)0159(8%)164(8%)1313(16%)308(15%)2352(18%)343(17%)3456(23%)507(25%)4242(12%)228(11%)5220(11%)218(11%)Dead253(13%)241(12%)AlivebutMRSnotknown5(0%)3(0%)Outcomenotknown7(0%)4(0%)MRS3–5(pooroutcome)918(46%)953(47%)Deathorpooroutcome1171(58%)1194(59%)537大卡热量22.5g蛋白4023patientswereenrolledby125hospitalsin15countriesPage49卒中患者肠内营养的实施49/60FOODtrial1经口强化营养对卒中患者死亡影响Lancet;365:755–63Page50卒中患者肠内营养的实施50/60FOOD-1经口强化营养对卒中患者死亡和不良结局影响Lancet;365:755–63Page51卒中患者肠内营养的实施51