小儿术后镇痛

小儿术后镇痛广州市红十字会医院麻醉科罗健华小儿术后镇痛1/30疼痛是婴幼儿和儿童均具备一个主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不但能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。术后疼痛是外科手术创伤引发一个不愉快感觉和情绪体验。长久以来，因为儿童不能主诉疼痛造成疼痛评定困难，以及部分镇痛药品在小儿使用受到限制或者对药品副作用过分担心，小儿术后疼痛被严重忽略，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。当前国外已经建立了专门处理小儿疼痛医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后。小儿术后镇痛2/30一、小儿疼痛评定良好疼痛评定是发觉和处理疼痛前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评定相对于成人更困难。当前还没有任何一个量表能作为理想评定伎俩适合用于全部种类疼痛或各年纪儿童。小儿术后镇痛3/30儿童惯用疼痛评定方法1、自我评定：患儿依据提供量表自己评定和描述疼痛程度，这是评定疼痛程度金标准，对于8岁以上儿童，能够使用成人疼痛评定量表。（1）视觉模拟评分法（VAS评分）：患儿依据疼痛强度标定对应位置；（2）数字等级评分法（NRS评分）：4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛。小儿术后镇痛4/30儿童惯用疼痛评定方法2、面部表情评定：医务工作者或患儿照料者依据患儿面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分，3~7岁儿童能够使用面部表情评分，对于青少年亦可选取改良面部表情评分。小儿术后镇痛5/30儿童惯用疼痛评定方法3、行为学（包含生理学）评定：依据疼痛相关行为学表现或对患儿照料者提供疼痛相关行为叙述进行评定，包含CRIES评分和FLACC评分。新生儿和婴儿能够使用CRIES评分；不能良好沟通小儿可使用CRIES评分或FLACC评分，评定时可防止对患儿无须要打搅。这两种方法是经过哭泣、呼吸、循环、表情、活动和睡眠、可抚慰性等进行评定。各项相加后总分最低0分，最高10分，分数越高，疼痛越严重。小儿术后镇痛6/30小儿术后镇痛7/30小儿术后镇痛8/30儿童惯用疼痛评定方法在小儿疼痛评定时，应该注意以下问题：（1）不一样年纪阶段使用不一样评定方法是准确进行疼痛评定确保；（2）任何一个方法都不能准确有效地评定全部患儿全部类型疼痛，各种评定方法联合使用有利于提升疼痛评定准确性；（3）为了有效地评定疼痛，必需与患儿、患儿照料者进行交流；（4）按时进行疼痛评定和统计才能确保疼痛治疗有效性和安全性，任何治疗后要评定其效果和不良反应。小儿术后镇痛9/30二、惯用镇痛药品及使用方法局部麻醉药阿片类镇痛药品非甾体类抗炎药（NSAIDs）对乙酰氨基酚小儿术后镇痛10/30（一）局部麻醉药（1）布比卡因：布比卡因患儿惯用浓度为0.0625%~0.25%，起效慢，作用时间较长；（2）罗哌卡因：罗哌卡因患儿惯用浓度为0.0625%~0.25%，起效和维持时间与布比卡因相同，但运动神经阻滞较轻且连续时间较短。布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量：小儿术后镇痛11/30术后局麻药镇痛方法（1）局部浸润麻醉：局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长期有效局麻药。适合用于各类小型和中型手术。还能够局部切口皮下埋管后连续泵注局麻药；（2）外周神经阻滞：适合用于对应神经丛或神经干支配区域术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，尤其适于危重患儿。使用留置导管连续给药，能够取得长时间镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下神经阻滞术可提升神经阻滞成功率；小儿术后镇痛12/30术后局麻药镇痛方法（3）硬膜外腔给药：经过经骶裂孔或棘间留置硬膜外腔导管连续给药。适合用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其它感觉功效。局麻药中加入阿片类药品不但可提升镇痛效果，还可降低这两类药品副作用，减轻运动阻滞，是当前最惯用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适合用于术后中度和重度疼痛。小儿术后镇痛13/30小儿术后镇痛14/30（二）阿片类镇痛药品1、惯用阿片类药品：（1）吗啡：可采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等路径给药，但因肝脏和胃肠道首关代谢效应，口服生物利用度较低。儿童药代动力学与成人相同，但新生儿和2岁以内婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差异取决于孕龄和出生体重。给予正确剂量，对全部年纪儿童均安全有效。小儿术后镇痛15/30吗啡使用推荐剂量1、口服：新生儿80μg/kg·4-6h，儿童200~500μg/kg·4h；2、静脉和皮下：新生儿25μg/kg开始，儿童50μg/kg开始，连续输注速率10~25μg/kg·h；3、病人或家眷自控镇痛（PCA）：冲击剂量10~20μg/kg，锁定时间5~10min，背景剂量0~4μg/kg·h（小于5kg不使用）；4、护士控制镇痛（NCA）：冲击剂量10~20μg/kg，锁定时间20~30min，背景剂量0~20μg/kg·h（小于5kg不使用）。小儿术后镇痛16/30惯用阿片类药品（2）芬太尼：芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。术后可小剂量冲击给药（bolus）镇痛。因为新生儿药品去除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能确保安全。随连续输注时间延长，其半衰期也对应延长。小儿术后镇痛17/30芬太尼使用推荐剂量1、单次静脉注射：0.5~1.0μg/kg，新生儿减量；2、连续静脉输注：0.3~0.8μg/kg·h；3、PCA：负荷剂量0.5~1.0μg/kg，背景剂量0.15μg/kg·h，单次冲击剂量0.25ug/kg，锁定时间20min，最大剂量1~2μg/kg·h。小儿术后镇痛18/30惯用阿片类药品（3）舒芬太尼：舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼7~10倍，脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效快速。新生儿肝酶系统不成熟，去除率低，去除受肝血流影响很大。推荐剂量：1、单次静脉注射：0.05~0.1μg/kg；2、连续静脉输注：0.02~0.05μg/kg·h；小儿术后镇痛19/30舒芬太尼使用推荐剂量3、PCA：负荷剂量0.05~0.1μg/kg，背景剂量0.03~0.04μg/kg·h，单次冲击剂量0.01μg/kg，锁定时间15min，最大剂量0.1~0.2μg/kg·h。配置时，将1.5~2μg/kg溶于100ml液体中，使用48小时，背景输注为2ml/h，单次冲击剂量为0.5ml。阿片类药品可引发恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药品镇痛患儿，适当监护是必要。可在镇痛泵中加入恩丹西酮0.1mg/kg·d或者托烷司琼0.2mg/kg·d，以预防恶心呕吐发生。小儿术后镇痛20/30惯用阿片类药品（4）曲马多：曲马多是弱阿片类镇痛药，可经过口服、静脉给药，也能够作为PCA一部分，已被越来越广泛地用于全部年纪儿童缓解轻到中度疼痛。常见副作用为恶心呕吐、呼吸抑制（较阿片类药品少见）、过分镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫痫样抽搐。推荐剂量为：1~2mg/kg·（4~6h），静脉连续输注为100~400µg/kg·h。小儿术后镇痛21/30（三）非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是治疗轻到中度疼痛有效药品，另外还有抗炎作用。本类药品在儿童使用有效性尤其是安全性还没有系统验证，所以没有被同意在儿童使用，但已经有大量临床应用文件报道。阿司匹林可能引发雷尔氏综合症（Reye’ssyndrome）而不用于儿童。布洛芬是引发副反应最少，使用安全证据最多药品。NSAIDs用于术后镇痛主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术后与阿片类药品联合镇痛，有显著阿片节俭作用；③治疗PCA停用后残留痛；④术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。小儿术后镇痛22/306-84010831641121.5-3小儿术后镇痛23/30（四）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一个惯用解热镇痛药，抑制中枢COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调整抑制下行5-HT能通路和抑制中枢NO合成作用。因为其毒副作用小，可定时用药，几乎可用作各类术后疼痛治疗基础用药，轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛可与NSAIDs或可待因等联合应用。其镇痛剂量高于解热剂量，但到达一定剂量后产生封顶效应。本药在肝脏代谢，新生儿能够安全使用。口服30~60min后药品浓度到达峰值，直肠给药后需经过1~2.5h才能到达最大血药浓度，静脉给药起效快，但需在15min内迟缓输入。小儿术后镇痛24/30小儿术后镇痛25/30三、非药品疗法小儿术后镇痛除了前述药品治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药品疗法也有很好治疗作用。这些方法经过调整思想、行为和感受来到达减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液能够用于新生儿术后镇痛，当前仍被认为是新生儿最主要辅助镇痛伎俩，通常12%~24%蔗糖溶液2min内给予有效，使用容量上限由孕周来决定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。小儿术后镇痛26/30四、小儿不一样类型手术后镇痛扁桃体切除术开腹疝修补术小儿术后镇痛27/30尿道下裂手术四肢手术（包含削痂植皮及整形手术）心脏外科手术小儿术后镇痛