卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策

王拥军首都医科大学从属北京天坛医院，天坛脑血管病中心卫生部脑卒中医疗质量控制中心卒中医疗质量控制与改进：全球进展与中国对策1卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策1/68中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美5倍2陈竺：卫生部全国第三次死因调查，，人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol;8:345–54（n/10万）卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策2/68顺位：2005年：22006年：12007年：22008年：32009年：32010年：3北京市卫生工作统计资料北京市近五年脑血管病死亡率趋势卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策3/68-年度北京地域脑血管病出院病人出院人数总住院费用TCSC.Unpublisheddta卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策4/68中国和西方住院卒中疾病组成StroketypeinCNSRandRCSN卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策5/68缺血性卒中临床特点患者年纪性别卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策6/68影响卒中预后原因患者疾病状态严重程度(NIHSS)危险因素（行为和疾病）并发症患者社会经济地位性别年龄教育程度职业收入保险方式医疗机构水平医院规模卒中患者收治数量教学和非教学医院有无卒中单元医疗质量评测关键绩效指标(KPI)卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策7/68SocialeconomicStatue(SES)社会经济地位卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策8/68社会发展维度健康Alongandhealthylife教育Knowledge财富Adecentstandardofliving卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策9/68社会发展指数（HDI）计算方法预期寿命指数(LEI)=(LE-20)/(83.2-20)

教育指数(EI)=(√(MYSI×EYSI)-0)/(0.951-0)

平均学校教育年数指数(MYSI)=(MYS-0)/(13.2-0)

预期学校教育年数指数(EYSI)=(EYS-0)/(20.6-0)

3.收入指数(II)=(ln(GNIpc)-ln(163))/(ln(108211)-ln(163))卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策10/68基于国家人类发展指数缺血性卒中特征和预后差异

DisparitiesInIschemicStrokePresentationAndOutcomesBasedOnHumanDevelopmentIndexOfANation:ASecondaryAnalysisOfInternationalStrokeTrialYogeshMoradiya1;SnehaModi21StateUnivOfNewYorkDownstateMedCntr,Brooklyn,NY
2StatenIslandUnivHosp,StatenIsland,NY卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策11/68基于HDI急性缺血性卒中人口学和临床特点差异卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策12/68HDI对缺血性卒中结局影响卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策13/68结论不一样国家发展水平之间，缺血性卒中临床表现和预后有很大不一样。这些差异在国际健康政策制订和缺血性卒中国际多中心临床试验中含有主要意义。卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策14/68DhamoonMSetal.Stroke;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥95stratifiedbyinsurancestatus卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策15/68DhamoonMSetal.Stroke;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥60stratifiedbyinsurancestatus卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策16/68CNSRPatientDisposition22,216patientshospitalizedwithstroke,Exclude:118(0.5%)patientswithundeterminabledischargediagnosis1,765(7.9%)patientstransferredfromotherhospitals.314(1.4%)patientswhohadnobaselineinformation1,437(6.5%)patientswhowithdrewtheirconsentsforfollow-up.1,165TIApatientsand1,120(6.6%)patientswhodiedbeforedischarge,15,958patientsweredischargedaliveandcompletedatleastonefollow-up.11,677(73.2%)werediagnosedwithischemicstroke,3,787(23.7%)hadICH,494(3.1%)hadSAH.1,312(8.2%)patientslefthospitalAMA(AMA-F)becauseofthefinancialconstraints,1,618(10.1%)leftforotherreasons(AMA-NF).卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策17/68AdjustedKaplan-MeiersurvivalcurvesfordifferenttypesofDAMA卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策18/681-SpecificitySensitivityAUC:0.68(0.67-0.70)AUC:0.83(0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROCcurvesfordifferenttypesofDAMA卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策19/68医疗质量CareQuality卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策20/68质量(quality)产品或工作的优劣程度（百度百科）。反映实体满足明确或者隐含需要能力的特性总和(ISO8402)。卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策21/68什么是医疗质量正确的治疗（药物）在正确的时间给予正确的病人卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策22/68卒中医疗医疗质量控制过程医疗质量控制规范脑血管病医疗和疾病管理规范医疗质量控制关键绩效指标脑血管病医疗质量控制关键绩效指标(KPI)医疗质量监测体系数据采集、数据分析、数据报告（国家医疗质量年报）医疗质量改进系统改进（全部绩效指标）专项改进（溶栓、介入治疗、血糖示范病房、卒中门诊）卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策23/68美国卒中医疗质量改进系统跟着指南走(Get

With

The

Guidelines)按绩效付费（Pay

For

Performance)国家急性卒中登记（National

Acute

StrokeRegistry)

初级卒中中心认证(Primary

Stroke

Center)卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策24/68卒中医疗质量定义急性期绩效测量发病2小时内rt-PA：症状出现2小时内达到医院、并且在症状出现3小时内给予静脉rt-PA治疗。早期抗栓：住院48小时内给予抗栓治疗（抗血小板或抗凝）。预防DVT：对于DVT高风险患者(不能活动)在48小时内给予深静脉血栓预防（华发林、肝素、低分子肝素、其它抗凝剂、气动加压装置）。出院绩效测量抗栓：出院时抗栓治疗。房颤抗凝：证实有房颤的患者出院时有抗凝剂。LDL100或未测：如果LDL≥100mg/dl、或者入院前使用降脂治疗、或者未测定LDL，出院时给予降脂药物。戒烟：目前或最近吸烟者给予禁烟干预（咨询或药物）。其它质量评测门到CT≤25分钟：卒中症状在3小时内的患者门到CT时间≤25分钟。吞咽筛查：在经口进食前吞咽筛查。卒中教育：对患者和／或看护者提供健康教育，包括5部分内容：可干预的危险因素、卒中预警症状、如何获得院前急救服务、随访需要、服用药物）。康复：患者接受康复评价和／或康复治疗CircCardiovascQualOutcomes.;3:291-302卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策25/68临床干预对12个月复发影响有意义指标包含：出院抗栓药品、房颤华发林、出院他汀、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策26/68临床干预对12个月死亡影响有意义指标包含：前48小时抗栓治疗、48小时内VTE预防、颈动脉影像进食前吞咽困难筛查；出院抗栓药品、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗、卒中教育卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策27/68临床干预对12个月致残影响有意义指标包含：溶栓治疗、前48小时抗栓治疗、颈动脉影像；出院抗栓药品、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策28/68中国医疗质量关键绩效指标（基于结局KPI）急诊或住院早期吞咽困难筛查IV溶栓(tPA)住院期间48h抗血小板药品应用48h内不能活动者VTE预防康复干预动脉筛查与评价出院时抗栓药品治疗他汀药品/血脂管理房颤管理高血压患者降压治疗DM降糖治疗戒烟卒中健康教育美国GWTGKPI中国国家卒中医疗质控中心（增设KPI）卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策29/68中美卒中医疗质量评测指标差异卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策30/68欧洲6国缺血性卒中医疗质量关键绩效指标卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策31/68KeyperformanceMeasures改变中医疗质量关键绩效指标卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策32/68房颤相关卒中：华发林卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策33/68卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策34/68非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中华发林（I类推荐，A级证据）、达比加群（I类推荐，B级证据)、阿派沙班（I类推荐，B级证据)、利伐沙班（IIa类推荐，B级证据)都可作为非瓣膜性房颤导致首发和复发卒中的预防。抗栓药物的选择是个体化的，主要依据危险因素、花费、耐受性、患者选择、药物相互作用和其他临床特征（如果服用华发林需要参考INR范围）卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策35/68非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：达比加群对于伴有至少一个危险因素、且CrCI>30ml/min的非瓣膜性房颤，达比加群（150mg，2／日）在预防卒中首发和复发上是华发林的有限替代药物（I类推荐，B级证据）。基于药代动力学资料，对于伴有至少一个危险因素、且CrCI>30ml/min的非瓣膜性房颤患者，可以考虑使用达比加群(75mg，2／日），但是安全性和有效性尚未完全证实（IIb类推荐，C级证据）。对于更为严重的肾衰，没有资料支持使用达比加群，因此不推荐对于CrCI<15ml/min的患者使用达比加群（III类推荐，C级证据）。卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策36/68非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：阿派沙班对于伴有至少一个危险因素不适合用维生素K拮抗剂的非瓣膜性房颤，如果具备下列一个以上特点：年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在这种情况下，阿派沙班（5mg，2／日）是阿司匹林的有限替代药物（I类推荐，B级证据）。对于伴有至少一个危险因素不适合用维生素K拮抗剂的非瓣膜性房颤，如果具备下列一个以上特点：年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在这种情况下，尽管没有证实期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2／日）可以考虑是阿司匹林的有限替代药物（IIb类推荐，C级证据）。卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策37/68非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：阿派沙班对于伴有至少一个危险因素适合用维生素K拮抗剂的非瓣膜性房颤，如果具备下列一个以上特点：年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在这种情况下，阿派沙班（5mg，2／日）华发林的有限替代药物（I类推荐，B级证据）。对于伴有至少一个危险因素适合用维生素K拮抗剂的非瓣膜性房颤，如果具备下列一个以上特点：年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl。在这种情况下，尽管没有证实期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2／日）可以考虑是华发林的有限替代药物（IIb类推荐，C级证据）。对于CrCI<25ml/min的患者不应该使用阿派沙班（III类推荐，C级证据）。卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策38/68对于中高度风险（既往TIA、卒中、系统栓塞病史，伴有≥2个其他危险因素）的非瓣膜性房颤，利伐沙班(20mg／日）可以作为华发林的替代治疗（IIa类推荐，B级证据）。对于伴有肾功能障碍、且有中高度风险（既往TIA、卒中、系统栓塞病史，伴有≥2个其他危险因素）的非瓣膜性房颤，CRCl15-50ml/min，可以考虑使用利伐沙班(15mg／日），但是安全性和疗效尚未确定（III类推荐，C级证据）。对于CrCI<15ml/min的患者不应该使用利伐沙班（III类推荐，C级证据）。非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：利伐沙班卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策39/68尚未确定达比加群、阿派沙班、利伐沙班和抗血小板药物联合使用的有效性和安全性（IIb类推荐，C级证据）。非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策40/68TheStrategiesofContinueQualityImprovementofStrokecareinChina中国卒中医疗质量控制战略卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策41/68医疗质量改进机构：

国家脑卒中医疗质量控制中心脑血管病医疗质量监测建立监测网络与监测中心管理监测年报（中国脑血管病医疗质量白皮书）脑血管病医疗质量改进医疗质量改进体系（金桥工程）落实卫生部电子病历和临床路径脑血管病医疗质量培训全国城市培训会(脑卒中疾病管理培训)脑血管病医疗质量控制年会（天坛会议）脑血管病医疗质量控制国际交流中国脑血管病医疗质量合作框架协议（备忘录）中美脑血管病医疗质量峰会卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策42/68明确中国脑卒中医疗质量控制体系卫生部卫生部脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制教授组国家脑卒中医疗质量控制中心省级脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制教授组省级国家脑卒中医疗质量控制中心地市级及以下脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制教授组地市及以下国家脑卒中医疗质量控制中心省级卫生行政部门地市及以下卫生行政部门卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策43/68卒中医疗质量相关研究中国卒中医疗质量监测中国卒中医疗质量监测网及监测数据库中国国家卒中登记－2（CNSR-2)中国卒中医疗资源数据库神经保护剂比较效果研究(CER)数据库缺血性卒中二级预防长期以从性队列研究(STAR)卒中后血压和结局的队列研究(BOSS)缺血性卒中病因横断研究(RISE)中国颅内外支架治疗登记(CREIS)中国卒中医疗质量改进中国卒中医疗质量改进的金桥工程中国金桥工程缺血性卒中溶栓治疗改进工程卒中预防门诊工程卒中血糖示范病房项目卒中后抑郁疾病管理项目卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策44/68中国卒中医疗质量监测网全国已招募、遴选监测点共计510家，其中三级：338（66.3%），二级：172（33.7%）连续监测站点每一个住院患者基于网络上报系统监测汇报包含患者基本信息、诊疗、关键医疗绩效指标、花费每个站点一个独立质量监测协调员卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策45/68数据搜集与管理四种形式纸板上报双录入网络直报3G移动终端直报基于电子病历抓取卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策46/68数据中心全国数据中心移动式患者管理工具数据质量实时反馈报表监测医院质量反馈报表卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策47/68国家级脑卒中医疗质量控制培训中心卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策48/68金桥卒中学院（Golden-BridgeStrokeAcademy,GSA)中美卒中培训课程（Sino-US

Training

Course

for

Stroke

Management)美国神经科学会(AAN)美中神经科学与卒中促进会卫生部脑卒中医疗质量控制中心培训对象：国家卒中质控基地负责人、省级质控中心主任培训内容：卒中医疗质量控制理论与实践缺血性脑血管病临床规范培训课程卫生部脑卒中医疗质量控制中心培训对象：各地卒中医疗骨干培训内容：基本诊治规范《缺血性脑血管病医疗手册》培训课程卫生部脑卒中医疗质量控制中心培训对象：基层神经科医生培训内容：解读《缺血性脑血管病医疗手册》《Stroke》中国行(STROKE

in

China)《Stroke》卫生部脑卒中医疗质量控制中心《中国卒中杂志》培训对象：城市会，各级神经科医生培训内容：卒中进展，解读杂志文章卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策49/68中国脑卒中医疗资源调查

StrokeCareResourceSurvey卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策50/68

年9月17日山东青岛来自全国各省市自治区100余家监测哨点参加会议卫生部脑卒中医疗质量控制中心第一次工作会议卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策51/68卫生部脑卒中医疗质量控制中心-04-08关键教授组会议-06-26全国脑卒中质控会议卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策52/68年11月26日,广州

华南地域（广东、广西、海南）

卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心华南地域培训中心率先开启华南地域培训会卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策53/68年12月10日

武汉湖北省培训会卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策54/68项目管理员(Investigator)数据分析员(DataManager)数据采集数据采集(DataCollection)数据存放进程管理(Manage)审查或验证(Review/Verify)（Review）监察员(Monitor)医生(Clinician)监察员(Monitor)n研究设计和管理n研究数据定义n研究管理和监察n数据存取和质量汇报审查或验证(Review/Verify)数据采集方式电子数据采集（网络、3G手机、电子病历）传统纸质版（备用）数据管理清理、分析(DataStore)数据报表(DataReport)金桥工程临床数据采集和管理分析平台功效卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策55/68医疗服务质量报表卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策56/68临床指南临床实践鸿沟Gap卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策57/68临床指南临床实践金桥GoldenBridge卒中医疗质量控制与改进全球进展与中国对策58/68AdaptedfromtheAmerican