乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎一、疾病概述乙型肝炎病毒相关性肾炎

是指乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病无关同时存在及系统性红斑狼疮等其它病因引发肝肾病变一个疾病。乙型肝炎病毒相关性肾炎2/40二、乙型肝炎病毒概述是一个DNA病毒，只感染人和灵长类动物血清中存在三种形式颗粒

大颗粒：Dane颗粒，完整HBV颗粒，由

包膜（HBsAg）与关键（双股DNA、DNA聚合酶、HBcAg）组成。

小球形颗粒

丝状或核状颗粒

由HBsAg组成，不含核酸无感染性乙型肝炎病毒相关性肾炎3/40

乙型肝炎病毒结构乙型肝炎病毒相关性肾炎4/40完整一圈病毒DNA含有3200对核苷酸，有4个开放阅读框架，包含S区编码HBsAgC区编码HBeAgHBcAgP区编码DNA聚合酶RNA酶X区编码X蛋白乙型肝炎病毒相关性肾炎5/40HBV本身并不含有直接针对肝细胞毒性作用，肝细胞破坏和死亡是宿主本身细胞毒T细胞所致。只有HBsAb才有保护作用。HBeAg以两种形式存在于血循环中30kD二聚体与血清白蛋白结合四聚体形式与高亲和力HBeAb抗体结合乙型肝炎病毒相关性肾炎6/40三、发病机制

详细发病机制不清，三种观点乙型肝炎病毒相关性肾炎7/40HBV抗原与抗体复合物致病免疫复合物介导肾小球损伤，损伤处可见HBsAg，HBcAg，HBeAg及HBV-DNA沉积。循环免疫复合物和原位免疫复合物亦常见。乙型肝炎病毒相关性肾炎8/40HBV感染造成本身免疫致病HBV侵犯淋巴细胞及单核细胞，引发免疫功效紊乱，慢性乙型肝炎早期肾损伤者可能存在严重淋巴细胞凋亡，首先造成HBV去除降低，原位或循环免疫抗原抗体复合物在肾脏组织表示增多，另首先激活非特异性免疫机制，表示于肾脏组织HBsAg可吸引非特异性淋巴细胞去除HBV造成肾损伤。乙型肝炎病毒相关性肾炎9/40HBV直接感染肾脏组织致病患者肾活检标本上用HBV-DNA探针进行分子杂交，斑点杂交阳性，Southern杂交阳性及原位杂交阳性均可证实HBV直接感染肾脏。乙型肝炎病毒相关性肾炎10/40HBV相关肾炎大致上分为膜性肾病及膜增生性肾病

乙型肝炎病毒相关性肾炎11/40膜性肾病是因为HBeAg免疫复合物经由原位肾炎机制在肾小球上皮下沉积所致乙型肝炎病毒相关性肾炎12/40膜增生性肾病是因为HBsAg及其免疫复合物经由循环免疫复合物性肾炎机制在肾小球毛细血管襻内皮下沉积乙型肝炎病毒相关性肾炎13/40为何一样是乙肝病毒感染，而不是每个人均发病？

为何乙肝病毒引发肾脏损伤因人而异？

为何一样是HBV感染，却引发不一样类型肾炎？乙型肝炎病毒相关性肾炎14/40

笼统说主要取决于宿主免疫力乙型肝炎病毒相关性肾炎15/40形成HBV相关膜性肾病机制

宿主T细胞及B细胞免疫力存在缺点，无法在HBV释放出大量HBeAg到血液中时，对应产生足够高亲和力IgG抗体中和HbeAg，血循环中过剩HBeAg抵达肾脏，因为其大小可经过肾小球内皮细胞空隙，但过不了肾小球上皮细胞裂缝而沉积在肾小球上皮下区，后续产生高亲和力抗HBeAgIgG抗体与沉积HBeAg形成免疫复合物而引发HBV相关膜性肾病。这类宿主常见于免疫系统还未完全发育者，多见于一岁以后到小学生。乙型肝炎病毒相关性肾炎16/40

为何垂直感染新生儿少见到HBV相关膜性肾病？乙型肝炎病毒相关性肾炎17/40

新生儿T细胞，B细胞发育不成熟，产生不了抗HBeAg高亲和力IgG抗体。乙型肝炎病毒相关性肾炎18/40形成HBV相关膜增生性肾病机制宿主本身能够产生足够量得抗HBsAg高亲和力IgG抗体，当抗原抗体结合形成免疫复合物后会和红细胞表面C3b受体结合而被单核-吞噬细胞系统去除，因为单核-吞噬细胞系统去除过程中存在缺点，以至于不能有效去除，含有大量HBV表面抗原免疫复合物在肾小球被滤过，因为其颗粒很大，穿过肾小球内皮细胞就沉积在内皮下，从而引发膜增生性肾病。单核-吞噬细胞系统去除能力下降多见于成年人，所以HBV相关膜增生性肾病多见于成人。乙型肝炎病毒相关性肾炎19/40四、病理类型最常见是膜性肾病，膜增生性肾病、系膜增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎都有报道。乙型肝炎病毒相关性肾炎20/40乙型肝炎病毒相关性膜性肾病A.肾小球细胞数不多，毛细血管外周襻僵硬、增厚，节段系膜区增宽，基质略增多；B.肾小球基底膜上皮测弥漫嗜复红物及“钉突”形成乙型肝炎病毒相关性肾炎21/40乙型肝炎病毒相关性膜增生性肾病A.肾小球基底膜区显著增宽、分叶，系膜及内皮细胞数增多；B.增宽系膜区嗜银性增强，毛细血管外周襻分层，内皮下较多，少许上皮侧嗜复红物沉积乙型肝炎病毒相关性肾炎22/40HBV相关膜性肾病病理改变。光镜下除可见弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突外，增厚基底膜常呈连环状，并伴有显著系膜增生免疫荧光检验初见IgG及C3呈颗粒样沉积外，常有IgM、IgA和C1q沉积于毛细血管壁和系膜区。电镜下可见大块电子致密物分布于上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区，有时可发觉病毒样颗粒并可见管网状包涵体，提醒与病毒感染相关。不经典膜性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎23/40五、临床表现显著肾性蛋白尿或者肾病综合征。发病时肾功效正常，肝病表现可从病毒携带者到不一样程度肝损害。血清转氨酶水平正常或者轻度升高（100-200IU/L），肝活检提醒慢性活动性肝炎，部分有肝硬化。儿童病例多可自行缓解，10年缓解率可达80%。乙型肝炎病毒相关性肾炎24/40

六、诊疗

1989年北京座谈会标准：血清HBV抗原阳性。罹患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病。肾组织切片上找到HBV抗原。（最基本诊疗条件）乙型肝炎病毒相关性肾炎25/40若血清HBV抗原阳性，肾组织中HBV抗原阴性，最大可能为肾炎与HBV感染无关。不过血清中针对HBV抗原抗体过多，肾组织切片上HBV抗原结合位点被饱和是可能出现假阴性。乙型肝炎病毒相关性肾炎26/40若肾组织HBV抗原阳性，血清中HBV抗原阴性，这是因为HBV感染后患者HBV抗原滴度时高时低，有时可转为阴性，并不与肾组织中HBV抗原消长同时。乙型肝炎病毒相关性肾炎27/40若血清HBV抗原阳性，肾组织中HBV抗原阳性，需排除肾穿刺活检损伤肾组织小血管致标本污染引发假阳性。乙型肝炎病毒相关性肾炎28/40七、治疗a-干扰素核苷类似物胸腺肽免疫抑制剂非特异降低尿蛋白乙型肝炎病毒相关性肾炎29/40a-干扰素有效抗病毒药品，抑制病毒复制疗效比较稳定，有效率30%-50%。作用机制是免疫调整和诱导细胞Jak-STAT信号传导系统，激活靶基因，编码合成抗病毒蛋白并建立细胞抗病毒状态。适合用于存在病毒复制乙肝患者。失代偿性肝硬化和无症状HBV携带者不主张使用。乙型肝炎病毒相关性肾炎30/40a-干扰素使用方法：未成年人3-5MU/次，3次/周；成人5MU/次，1次/日，肌注或皮下注射，最少使用个月。不良反应较多，发烧、肌痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓移植、本身免疫病等。乙型肝炎病毒相关性肾炎31/40核苷类似物（拉米夫定）拉米夫定为最广泛使用核苷类似物。主要经过干扰病毒聚合酶产物来抑制HBV病毒复制。适应症比干扰素广，对失代偿期肝硬化及重型肝炎病毒复制活跃时也可使用。临床耐药性高。乙型肝炎病毒相关性肾炎32/40核苷类似物（拉米夫定）使用方法：0.11次/日，长久维持。当前不主张干扰素与拉米夫定联合应用乙型肝炎病毒相关性肾炎33/40乙型肝炎病毒相关性肾炎34/40胸腺肽生物应答调整剂，增强细胞功效，调整免疫，诱导T细胞分化成熟，增加IL-2、IFN-a等细胞因子产生，增强B细胞抗体应答，提升机体抗病毒免疫能力、抑制病毒复制。当前仅作辅助用药。使用方法1.6mg或900ug/m2，2次/周，皮下注射，疗程6个月。乙型肝炎病毒相关性肾炎35/40免疫抑制剂可能加紧HBV复制，病情恶化。仅应用于肝脏损害较轻或HBV无显著复制者，对于存在病毒复制者联合应用抗病毒药品。不提议长久使用。可选取霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤多苷。糖皮质激素应用存在争议。免疫抑制剂联合抗病毒药品治疗乙肝相关肾病疗效及安全性有待深入临床研究。乙型肝炎病毒相关性肾炎36/40非特异性降低蛋白尿治疗ACEI/ARB、他汀类、抗凝药品对于降低蛋白尿含有一定疗效，可联合与抗病毒药品和免疫抑制剂联合应用。乙型肝炎病毒相关性肾炎37/40治疗小结流行区儿童患轻度乙肝相关肾病无需针对病因治疗，仅需支持治疗对肾功效进行性减退患者干扰素效果仍不必定。激素不能显著改进蛋白尿，反而是病毒复制。应用阿糖胞苷和胸腺提取物6个月在临床试验中似