血酮检测专家共识

中国糖尿病血酮监测教授共识内三科王欣血酮检测专家共识1/49序言糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。年颁布《中国高血糖危象诊疗与治疗指南》,为高血糖危象临床诊治提供了主要参考。血酮检测专家共识2/49序言酮体监测是高血糖危象诊疗主要一环,当前已经有各种酮体监测方法,这些方法各有特点或不足,医生需要结合临床情况更合理地利用酮体监测伎俩。为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关领域教授共同制订了《中国糖尿病血酮监测教授共识》,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒临床诊治。血酮检测专家共识3/49一、酮体生成与代谢酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢中间产物,包含乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。同葡萄糖一样,酮体能够穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时能够代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下主要能量起源。

血酮检测专家共识4/49一、酮体生成与代谢正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重妊娠反应)造成体内糖供给障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关酶其本身不能利用酮体。血酮检测专家共识5/49一、酮体生成与代谢当肝内酮体生成量超出肝外组织利用能力,血酮体浓度就会过高,造成酮血症和酮尿症。乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引发酸中毒。妊娠期妇女可因为严重妊娠反应产生酮症。血酮检测专家共识6/49一、酮体生成与代谢普通情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一百分比在疾病演变过程中有所改变。血酮检测专家共识7/49一、酮体生成与代谢在DKA早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常2~3：1提升到16：1。给予补液及小剂量胰岛素治疗,β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。血酮检测专家共识8/49二、酮体检测原理血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸反应区有固化β-羟丁酸脱氢酶,当血液与反应区接触时,血中β-羟丁酸与酶发生反应,产生微弱电流,电流大小取决于血液中β-羟丁酸含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。血酮检测专家共识9/49三、糖尿病患者血酮监测临床意义1.酮症诊疗:在DK及DKA诊疗过程中,血酮体水平高于正常是必要诊疗标准之一。英国成人DKA指南和《中国高血糖危象诊疗与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++以上)作为DKA诊疗三大主要标准之一,后者还提议随机血糖重复高于13.9mmol/L患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA状态。血酮检测专家共识10/49三、糖尿病患者血酮监测临床意义2.治疗监测与疗效评定:在DK及DKA治疗中,监测血酮体水平有主要意义。研究显示血酮下降决定了DKA缓解,血酮下降速度可作为疗效评定指标,所以监测血酮值可评定治疗有效性。血酮检测专家共识11/49三、糖尿病患者血酮监测临床意义提议前4~6h每小时查血糖及血酮水平,随即每2~4h检测一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准确统计液体摄入及输出量。当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则降低检测频率。酸中毒连续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引发,此时须重新进行评定,及时干预。血酮检测专家共识12/49三、糖尿病患者血酮监测临床意义便携式血酮仪出现,是DKA治疗领域一个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使用屡次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗标志。血酮检测专家共识13/49三、糖尿病患者血酮监测临床意义但尿酮检出是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评定含有滞后性。研究显示在尿酮转阴13h前,患者血酮体水平已降至正常,故依据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。血酮检测专家共识14/49四、血酮检测与其它生化指标关系

血酮与尿酮关系:当前使用尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为50mg/L)及丙酮(灵敏度约为500mg/L),不能测定β-羟丁酸。尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系:尿酮+相当于血β-羟丁酸浓度0.5mmol/L(血酮仪),尿酮++相当于0.7mmol/L,尿酮+++相当于3mmol/L。

研究显示,治疗开始时候血酮与尿酮无相关性,平均治疗7.8h血酮和尿酮才有相关性血酮检测专家共识15/49四、血酮检测与其它生化指标关系研究发觉,在血糖>13.9mmol/L时,尿酮诊疗DKA阳性率低于血酮(58%对93%,P<0.001),且尿酮诊疗DKA较血酮滞后约1h。

需要注意是糖尿病酮症患者肾功效严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体可降低,甚至完全消失。血酮检测专家共识16/49四、血酮检测与其它生化指标关系血酮水平还有一定预测预后价值,但尿酮水平则无血酮仪测得血酮每增加1mmol/L,死亡率增加24%;生化仪测得血酮每增加1mmol/L,死亡率增加93%;尿酮水平每增加1mmol/L,死亡率增加5%血酮检测专家共识17/49四、血酮检测与其它生化指标关系

血酮与血糖、血pH、血HCO3-等指标关系:血酮与血糖存在一定相关性,且相关性好于尿酮和血糖相关性。血酮与血HCO3-含有很好相关性。血酮检测专家共识18/49四、血酮检测与其它生化指标关系成人血HCO3-18mmol/L对应血β-羟丁酸为3.8mmol/L,血HCO3-15mmol/L对应血β-羟丁酸为5.1mmol/L;血HCO3-10mmol/L对应血β-羟丁酸为8.9mmol/L血酮还与血pH值和阴离子间隙高度相关。但尿酮与血HCO3-和血pH值无相关性。血酮检测专家共识19/49五、血酮监测临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体:1.胰岛素治疗不妥:未经治疗、中止胰岛素治疗或胰岛素用量不足1型糖尿病;2.血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L;3.重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等血酮检测专家共识20/49五、血酮监测临床适应证4.严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重精神刺激等特殊应激情况时;5.药品:如糖皮质激素、苯乙双胍等;6.特殊疾病:一些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿:长久饥饿,出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;血酮检测专家共识21/49五、血酮监测临床适应证10.特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力含糊等不适时;(2)发烧、四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。血酮检测专家共识22/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程

(一)诊疗思绪对已知有糖尿病史患者,存在DKA常见诱因以及临床三大特征(显著脱水、酸中毒和意识障碍),诊疗并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。

对于未提供糖尿病病史,或症状不经典(如腹痛),临床上易于疏忽,应警觉本病可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检验。血酮检测专家共识23/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程(二)治疗流程1.评定病情,建立通道:快速评定脱水状态,建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。依据病情可留置胃管,给予吸氧等对应处理。血酮检测专家共识24/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程2.补充液体:(1)第1h输入等渗盐水,速度为15~20ml·kg-1·h-1(普通成人1~1.5L)。随即补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量。(2)补液量和速度须视失水情况而定,标准上先快后慢。要在第一个24h内补足预先预计液体丢失量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。血酮检测专家共识25/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程

(3)对于心功效正常患者前4个h可补充总脱水量1/3至1/2,如严重脱水患者可在第1h内静脉输入1000ml等渗盐水。对合并心肾功效不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者心、肾、神经系统进行评定以预防出现补液过多。(4)血糖≤11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。血酮检测专家共识26/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程3.胰岛素治疗:(1)首次静脉给予0.1U/kg体重普通胰岛素负荷剂量,继以0.1U·kg-1·h-1速度连续静脉滴注。若第1h内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续先前速度输注,以后依据血糖下降程度调整,每小时血糖下降4.2~5.6mmol/L较理想。血酮检测专家共识27/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程(2)床旁监测患者血糖及血酮,当DKA患者血酮值降低速度<0.5mmol·L-1·h-1时,则增加胰岛素剂量1U/h。血酮检测专家共识28/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程

(3)当DKA患者血糖到达11.1mmol/L,可降低胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。今后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3~11.1mmol/L之间,血酮<0.3mmol/L。(4)血酮稳定转阴,患者恢复进食后,能够改用胰岛素屡次皮下注射或胰岛素泵连续皮下注射。血酮检测专家共识29/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程4.纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)主动补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾<5.5mmol/L时,并在尿量>40ml/h前提下,应开始静脉补钾;血钾<3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗。(2)纠正酸碱失衡:标准上不主动补碱,防止过量补碱,仅血pH<6.9进行补碱治疗,可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液,直到pH>7.0。静脉pH应每2h测定一次,维持pH在7.0以上。血酮检测专家共识30/49六、糖尿病酮症及酮症酸中毒诊治流程5.严密监测:亲密观察生命体征,记24h出入量,补液后保持尿量>2ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖,每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。6.诱因和并发症治疗:主动寻找诱发原因并给予对应治疗,感染是最常见诱因,应及早使用敏感抗生素。血酮检测专家共识31/49七、特殊糖尿病人群血酮监测及处理(一)儿童糖尿病酮症1.DKA在儿科患者中发病特征和严重性:DKA是儿童青少年1型糖尿病常见急性重症并发症,可危及生命,儿童2型糖尿病和特殊类型糖尿病也可发生DKA。1型糖尿病初发患者DKA发病率约15%~75%,年幼儿童尤其是5岁以下较易发生,国外儿童DKA总体死亡率约为0.15%~0.3%,其中57%~87%为脑水肿所致。血酮检测专家共识32/49(一)儿童糖尿病酮症

DKA常因1型糖尿病发病后未及时就诊、胰岛素用量不足或中止、饮食失调或胃肠疾病、外伤手术或急性重症感染、严重精神担心或重度刺激、胰岛素拮抗激素如应用糖皮质激素等原因所诱发。血酮检测专家共识33/49(一)儿童糖尿病酮症2.儿童DKA患者血酮监测适应证及监测频率:尿酮体和血酮体诊疗DKA有相同敏感性,但血酮体测定特异性(99%)显著高于尿酮体(84%)。儿童尤其是婴幼儿留尿有一定困难,血酮体测定相对更加快速、易行。

糖尿病儿童毛细血管血血酮值大于0.5mmol/L预示着代谢失代偿状态,所以血酮体测定对于早期发觉DKA有主动意义。血酮检测专家共识34/49(一)儿童糖尿病酮症3.血酮体异常情况,提议以下处理:(1)血糖>13.9mmol/L,酮体>0.5mmol/L但<3.0mmol/L,采取调整胰岛素用量、使用方法等干预办法,1h后复测血糖、血酮,假如必要,每1h测定直至正常。(2)假如血糖>13.9mmol/L,酮体>3.0mmol/L,DKA急诊处理,每1~2h测定血酮体,直至血pH>7.3,HCO3->15mmol/L。血酮检测专家共识35/49(二)妊娠糖尿病酮症

妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病(GDM)和糖尿病伴妊娠,发病率17%。GDM是指妊娠期首次发生和发觉不一样程度糖代谢异常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已经有糖尿病患者妊娠。妊娠糖尿病治疗主要以医学营养治疗为主要伎俩,若热卡摄入限制过分可能会造成饥饿性酮症。血酮检测专家共识36/49(二)妊娠糖尿病酮症

妊娠期间生理改变较复杂,如孕早期因早孕反应较大而摄取热卡较少,孕晚期因子宫压迫也使得热卡摄入较少,而中孕期食欲较强摄入热卡增多,所以,在不一样孕期可能会出现程度和性质不一样饥饿性酮症。血酮检测专家共识37/49(二)妊娠糖尿病酮症当前,尚缺乏妊娠期酮体生理正常值(试验室检验值),多以非孕妇正常值作为参考范围。本文包含妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,不论是早孕反应引发酮症还是因胰岛素使用不够引发酮症均按酮症处理。血酮检测专家共识38/49(二)妊娠糖尿病酮症

1.妊娠期间酮症危害:孕妇DK及DKA时,血中酮体成份尤其是β-羟丁酸能够经过胎盘从母血进入胎儿体内,积聚在大脑基底核,造成未来神经功效障碍甚至威胁生命。早孕时发生酮症可能引发胎儿畸形,中晚孕期发生酮症可能引发智力低下及其它神经功效障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。血酮检测专家共识39/49(二)妊娠糖尿病酮症

轻微而短暂酮症若及时采取有效办法对孕妇本身没有太大危害,若发展到DKA程度则可危及孕妇身体健康甚至生命。血酮检测专家共识40/49(二)妊娠糖尿病酮症

2.妊娠期血酮监测指征:孕早期若有较猛烈早孕反应尤其是到达妊娠剧吐程度时,天天应另外监测血酮体,以了解体内代谢情况;妊娠期任何时间若有较长时间胃肠道不适造成热卡摄入较少;孕晚期若孕妇体重2周不增加,也应检测酮体。依据实际病情和其它试验室检测结果,天天测1~2次,直到酮体转阴;发生DKA时每2h测1次血酮,直到血酮转阴。血酮检测专家共识41/49(二)妊娠糖尿病酮症

3.妊娠糖尿病血酮监测标准:(1)A1级妊娠糖尿病(只需单纯医学营养治疗):淤饮食治疗最初1周天天同时监测血糖/血酮,合并显著饥饿感时增加监测频率;于每次调整热卡摄入量时测血酮;血糖>13.9mmol/L时测血酮1次,了解有没有合并酮症。血酮检测专家共识42/49(二)妊娠糖尿病酮症

(2)A2级妊娠糖尿病(需用胰岛素治疗):血糖未达标时,7点法测血糖同时,酌情增加血酮监测;于血糖波动较大时测血酮;血糖>13.9mmol/L时测血酮,若血酮增高同时测定动脉血气分析。血酮检测专家共识43/49(二)妊娠糖尿病酮症

妊娠期酮症及酮症酸中毒处理:因饥饿造成DK,主要是要确保天天摄取足够热卡,需到达2100kcal,热卡满足机体需求后DK会自然缓解。