新生儿急性肾损伤魏克伦课件

新生儿窒息与肾损伤

中国医大二院儿科新生儿肾功能特点妊娠8周胎儿开始出现肾功能性肾单位妊娠31-35周胎儿具有足量肾小球,约100万新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟.肾小球平均直径约0.11mm,仅为成人的1/2~1/3.新生儿近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的1/10.新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大.肾血流量低下新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低于幼儿及成人.出生后12小时,RPF每分钟150ml/1.73m2出生后1周,RPF每分钟200ml/1.73m2出生后1~2岁,RPF每分钟达650ml/1.73m2出生后随着肾血流量增加,肾内血流分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定.肾血流量占心排出量小胎儿期2%~3%出生后1周6%生后1月15%~18%成人20%~25%肾小球滤过率低下胎儿34~36周GFR每分钟20ml/1.73m2出生~72小时GFR每分钟18~24ml/1.73m2生后4~7天GFR每分钟20~53ml/1.73m2,平均为35ml生后15~30天GFR每分钟40~90ml/1.73m2,3~6月为成人的1/2生后1~2岁达成人水平

新生儿酸碱平衡的肾脏调节

HCO3－是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐。

肾脏通过调节HCO3－的再吸收和重新生成，以维持HCO3－浓度和酸碱平衡。

新生儿HCO3－再吸收和重新生

成方面的发育

⑴泌H+在妊娠晚期，胎儿的净酸排出能力已经成熟（净酸排出量＝(NH4+＋NaH2PO4)－HCO3－）。足月儿生后一个月内对NH4Cl负荷试验的反应良好。但早产儿(胎龄29～36周）在出生３周后才达足月儿水平。

当胎羊和新生狗处在细胞外液（ECF）减少状态下，给予HCO3－负荷，HCO3－肾阈值升高，HCO3－再吸收增多，尿液偏酸。反之，新生狗处于ECF扩张时，HCO3－阈值和HCO3－再吸收均降低。表明胎儿和新生儿肾小管能够随着ECF容量的变化而增减HCO3－吸收量（阈值）。新生儿血浆HCO3－偏低可能是一种生理现象。因为胎儿和刚出生的新生儿的ECF占体重的40％～60％，生后降到小于30％。胎儿和新生儿ECF扩张导致近曲小管再吸收HCO3－降低，进入远曲小管的HCO3－增多，乃出现碱性尿。生后发生利尿，ECF减少，肾小管再吸收HCO3－即增加，尿液也变得偏酸。肾小管功能不成熟是否也起一定作用，仍存在不同意见。有人提出胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶，可以充分吸收HCO3－。也有人提出出生后近曲肾小管的成熟发育对HCO3－再吸收有重要作用。因为新生兔和新生豚鼠的近曲小管再吸收HCO3－的能力分别在出生4周及3周后突然明显增加。至于新生儿是否如此，尚待观察。新生儿肾脏的尿量调节

与溶质负荷新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最大稀释与浓缩能力.尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物(1g蛋白质产生溶质负荷４moms)和电解质．正常成人可使尿稀释到50---100moms/L(比重1.003)和浓缩到1400moms/L(比重1.035).新生儿和婴幼儿浓缩至700moms/L(比重1.020),早产儿更差.因此排泄同样溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水.只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质的肾脏溶质负荷约为20moms/100Kcal,母乳喂和牛奶喂养分别为10和30moms/100Kcal,禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加,肾脏溶质负荷增加可达30moms/Kg.因此,母喂养排尿所需水量最低(50—60ml/100Kcal)而牛乳喂养或禁食时所需液量增加(80—90ml/100Kcal)且易发生高渗脱水或氮质血症.新生儿急性肾损伤病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性肾前性

任何原因引起的有效血容量减少致肾血容量下降，使肾功能损害。主要包括：

血容量不足（出血、脱水）

低氧血症（窒息、低体温）

正压呼吸（CPAP、IPPV）等

肾前性ARF不及时处理，可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰肾性：又称器质性或真性肾功衰竭包括：

肾缺氧

任何原因的新生儿低氧血症，可致肾缺氧，以围产缺氧最常见。窒息、RDS婴儿肾血管收缩，肾灌流降低、肾小球滤过率(GFR)下降。严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死。

肾缺血

可见于新生儿失血、感染性休克、败血症等，因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血，肾小管供血不足。轻者有间质和肾小管水肿，来重可产生小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等。

肾中毒：新生儿以细菌毒素和药物损害多见。近年较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的肾毒害作用。其机理尚不清楚。

（1）药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用（2）药物在肾组织（皮质）浓度高（3）作用于肾小管细胞的溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生获得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易通过，导致溶酶体膜破裂及细胞坏死（4）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等新生儿窒息后肾损伤

的研究进展

新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一。窒息新生儿约70%合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%。目前关于缺氧缺血性和或再灌注性肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破----

炎症反应在窒息后肾损伤

发生中的作用

肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化，导致再灌注时白细胞进入缺血区，与内皮细胞相互作用，诱发炎症反应。现在研究认为，这一炎症反应可能由TNF-α和IL-1等促炎性因子介导启动的。我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研究证实，胎肾在再灌注后存在炎症反应，而肾组织TNF-α在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动这一炎性反应的重要媒介。

PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用与细胞粘附分子有关，其中比较重要的粘附分子为ICAM-1。

ICAM-1又称CD54，是细胞间粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员，在内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上均有表达。内毒素，一些炎性细胞因子如TNF-α和IL-1可刺激其表达。

ICAM-1激活肾内皮细胞，促进白细胞与其粘附，通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损伤的发生。ICAM-1ICAM-1

我们对胎鼠肾脏的研究显示:

宫内急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA的转录进而导致蛋白表达增强，其表达变化与组织形态学改变一致，提示ICAM-1可能参与了炎症反应的发生。已有学者尝试应用ICAM-1或其配体的抗体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血后肾损伤，这为防治新生儿窒息后肾损伤也开辟了新途径。自由基在窒息后肾损伤的地位

缺血缺氧组织能量代谢障碍和PMN呼吸爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍。对胎鼠研究显示，宫内缺血缺氧时，肾组织丙二醛（MDA）增高，SOD活性降低，且随缺血程度加重，再灌注后改变继续加重一段时间后再恢复，表明自由基可能参与窒息后肾损伤。■NO近来较受重视，它具有双重性:

●

重要细胞内信使，维持肾结构和功能稳定；●与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐，引起组织伤。■窒息后肾损伤时NO的作用及一氧化氮合酶（NOS）（即NO合成限速酶）的变化成为关注热点。我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌注模型的研究发现：缺血缺氧及再灌注早期，胎肾NO含量降低，提示此阶段NO可能起保护作用；此后NO水平升高并与组织损伤成正比，表明后期NO可能参与损伤过程。

NO水平的双相改变可能与NOS的两种同工酶eNOS（内皮型）和iNOS（诱导型）的综合作用有关。生长因子在新生儿窒息后

肾损伤中的作用窒息后肾损伤常为可逆形式，损伤和修复过程同时存在，一些生长因子，包括表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF-α，β）均对修复过程有重要作用。

EGF和TGF-α同属于EGF家族，作用于同一受体EGFR，对胚胎期肝、肾等生长发育及出生后功能成熟起重要作用。我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的研究发现

胎儿后期，肾组织EGF含量仍甚微，而TGF-α可能才是与EGFR结合的主要生长因子配体。宫内急性缺血缺氧后，胎肾EGFR表达迅速增高，TGF-α增加相对缓慢，而EGF未见明显表达，提示应用外源性EGF和TGF-α可能对防治肾损伤有重要作用。外源性生长因子更适应生理要求，副作用小，无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带来新思路。

血管紧张素Ⅱ受体2的作用AngⅡ是RAS最具生物活性的物质,有研究表明:AngⅡ直接参与了进行性肾损伤。AngⅡ通过受体发挥作用,AT2R在胚胎期高表达,生后迅速下降,其功能尚未完全清楚，研究表明：在一些病理情况下已经不表达或表达很少的AT2R又可以重新表达或表达增强。

我们通过宫内胎鼠急性缺血再灌注损伤模型的研究发现

胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏AT2R的表达出现改变，在不同缺血再灌注时间表达出现不同程度的增强，AT2R可能参与了损伤过程。

目的:评价胎龄、日龄、窒息有无对新生儿血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)和尿酸(UA)的影响。方法:将92例34～42W新生儿分为窒息与非窒息组,分别对其1～3d、～7d、～28d不同日龄段血清肾功能检查结果进行分析。不同日龄新生儿肾功能相关性分析

朱翠平.易著文.谢宗德.中国现代医学杂志2003年18期

血与尿胱抑素C对窒息新生儿肾功能的诊断价值

王礼周

结果:(1)轻度窒息组和重度窒息组血清cysC均较对照组有显著升高(P<0.01);重度窒息组血清cysC较轻度窒息组显著升高(P<0.01)。(2)轻度窒息组血清cysC的异常率显著高于BUN和Scr的异常率(均P<0.01);重度窒息组血清cysC的异常显著高于BUN和Scr的异常率(均P<0.05)。(3)轻度窒息组和重度窒息组尿cysC显著高于对照组(P<0.01);重度窒息组尿cysC显著高于轻度窒息组(P<0.05)。(4)尿cysC异常率与尿RBP异常率相仿(P>0.05),但均显著高于尿α1-MG异常率(P<0.05)。(5)血cysC与Scr、BUN有良好直线相关性(r分别为0.806、0.843,P<0.001);血cysC与α1-MG间有良好直线相关性(r为0.831,P<0.001)。

结论:血清cysC可作为窒息新生儿肾功能损伤的诊断指标,而且敏感性高于血BUN和Scr;尿cysC可作为反映肾小管损伤的诊断指标,其诊断性能优于尿α1-MG,与尿RBP相似。血、尿β_2-MG及尿NAG测定

与新生儿窒息功能评价

周传新中国当代儿科杂志2003年06期结果

窒息组血、尿β2MG及尿NAG值[(4.46±1.42)mg/L,(2.69±1.80)mg/L,(13.68±2.01)U/mmol.Cr]明显高于正常组[(2.97±1.24)mg/L,(0.96±0.82)mg/L,(6.12±1.16)U/mmol.Cr](P<0.01)。重度窒息组血、尿β2MG及尿NAG值[(4.99±1.28)mg/L,(3.86±1.14)mg/L,(13.94±3.82)U/mmol.Cr]高于轻度窒息组[(4.30±1.21)mg/L,(2.93±0.87)mg/L,(9.68±1.27)U/mmol.Cr](P<0.05)。窒息新生儿尿β2MG较血β2MG升高更明显(P<0.01)。结论血、尿β2MG及尿NAG测定对早期评价新生儿窒息后肾功能损害,尤其是对肾小球或肾小管的损害定位、预测损伤程度具有重要意义。结果:日龄与BUN、Scr、UA均有明显负相关性(P<0.05),胎龄与BUN、Scr亦呈负相关性(P<0.05);窒息只与Scr有明显相关性(P<0.05);窒息组1～3dBUN明显高于～7d和～28d(P<0.05),Scr无论有无窒息1～3d均较～28d明显升高(P<0.05),UA亦呈现类似表现,但统计分析无窒息组各日龄间无明显差异,窒息组1～3d组明显高于后两组(P<0.05)。结论:34～42周新生儿无论日龄、胎龄,还是窒息均对Scr有明显影响;出生后前3dBUN、Scr、UA均有一峰值,轻度窒息即可导致这一峰值抬高,虽3d后有所下降,但1个月内的下降程度前后无明显差新生儿窒息与肾功能损伤新生儿窒息与肾功能损伤90例临床分析对窒息患儿90例肾功能监测尿素氮、肌酐、尿常规，发现窒息患儿有不同程度肾功能损害者54例．

－－摘自徐道彦《现代新生儿与治疗杂志》2004。Jan15(1)

新生儿窒息对肾功能影响的临床分析观察50例窒息新生儿肾功能,其血清尿素氮增高(>9mmol/L),尿蛋白阳性及尿红血球>5个/HP,分别为29例,44例及25例,而40例对照组正常儿均分别为0例,两组差异显著.

------摘自孙海萍等Clin.J.2002.Vol22.NO3不同程度窒息对新生儿肾功能的影响方法:对98例窒息新生儿于生后2—3天测定血BUN、Cr及尿β2MG异常率为37.5%--87.9%.结果:轻度窒息组分别为37.5%、43.7%及56.3%.重度窒息组分别为62.1%、66.7%及87.9%.两组间有显著差异,P值分别为<0.05,<0.05及<0.01.

--------摘自申改青等<<神经疾病杂志>>2004年11月,7卷,6期窒息新生儿

血尿素氮、肌酐、阴离子间隙与电解质变化结果显示:

重度窒息组血钾高于对照组.窒息组血钠低于对照组,其中重度又低于轻度组.重度窒息组血钙低于轻度组与对照组,血磷高于轻度组与对照组.重度窒息组血阴离子间隙、肌酐、尿素氮均高于轻度组与对照组.论结:

新生儿窒息后出现高钾,低钠,低钙,高磷血症及高AG型代酸,血生化代谢改变与肾功能损伤密切相关.

-------摘自陈志福等<<中国现代医学杂志>>13卷,2期Jan.2003.新生儿缺氧缺血性脑病与肾功能损害对105例HIE足月新生儿和50例正常新生儿血尿素氮和肌酐检测结果示105例HIE患儿血BUN>7.14mol/L48例，血Ｃr>88.4µmol/L71例,显著高于对照组(P<0.01).中度HIE血BUN,Cr显著高于轻度组(P<0.05),重度HIE血BUN,Cr显著高于中度HIE组.结论:窒息缺氧会导致脑损伤和肾损伤,治疗HIE应监测肾功能,以早期发现肾损害和及时治疗.

-----摘自汤鸣等<<小儿急救医学杂志>>2002年2月第9卷第1期缺氧缺血性脑病患儿血清尿酸检测的临床意义对72例HIE分为轻、中、重及24例对照组做血UA测定.结果:HIE组血UA明显高于对照组(P<0.01).重度HIEUA组明显高于轻度组(P<0.01).重度HIEUA组明显高于中度组(P<0.05).中度HIEUA组明显高于轻度组(P<0.05).结论:检测UA可早期敏感反映HIE程度,是治疗和评估预后的生化指标之一.

------摘自贺玲玲<<实用儿科临床杂志>>2004,19(8),667--668NAG,RBP和β2MG在窒息新生儿肾功能损害

早期诊断中的应用研究结果:

窒息新生儿生后第1天尿NAG,RBP和β2MG均显著升高与正常对照组相比,差异有显著意义(P<0.01).重度窒息足月儿,早产儿较轻度窒息足月儿,早产儿尿NAG,RBP和β2MG水平高,差异有显著意义(P<0.01).窒息儿生后第1天NAG,RBP水平仍较高,与对照组差异显著,而β2MG水平则下降,与正常对照组无显著差异(P<0.05).窒息儿生后第7天尿NAG,RBP和β2MG与正常对照组水平接近,无显著差异.

------摘自王键等<<实用医学杂志>>2002,第18卷.第5期

尿α1微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的评价

对37例轻度窒息儿,25例重度窒息儿及30例正常对照儿在12—72h测定其血BUN,Cr及尿α1微球蛋白,结果显示:窒息组尿α1微球蛋白明显高于对照组,两组均有显著差异(P<0.001),而尿素氮和肌酐在轻度窒息组稍高于对照组,两组无显著差异,在重度窒息组则明显高于对照组,差异显著.提示:尿α1微球蛋白可新生儿窒息早期肾功能损害监测的敏感方法之一.

------摘自林珍等<<中国急救医学>>2001年12月,第21卷.第12期

尿α1微球蛋白的测定对新生儿窒息后肾功能的研究测定62例新生儿窒息患儿和30例正常新生儿尿α1-MG.结果:尿α1-MG水平在新生儿窒息组明显高于正常新生儿(P<0.001).结论:尿α1-MG的测定可作为新生儿窒息早期肾功能损伤判定方法.

组别例数α1-MGP值窒息组轻度3722.35<0.01重度2540.64<0.01对照组307.58窒息后肾损伤的早期诊断窒息后肾血流的改变和检测

窒息后血液重新分布，肾血流量减少是导致肾衰的主要原因。超声多谱勒检测窒息后肾血流：无创、重复性好、床头监测和简便易学。参数：收缩期最大速度（Vmax）、舒张期末速度（Vmin）、时间平均速度（Vmean）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和肾血流量。Akinbi检测窒息儿肾血流发现，Vmax降低和PI升高与窒息程度有相关性。我们对窒息儿在生后一周内动态监测：生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低，阻力升高，这种改变随窒息程度加重而加重，轻度窒息组在三天内恢复,重度组完全恢复常需一周以上；与临床化验指标相比，这项技术能早期、敏感地反映窒息后肾损伤。

尿酶测定尿酶的测定，可帮助评估肾脏的损害程度、肾毒性疾病。药损害及肾小管损伤，并能早期发现亚临床的肾脏各种肾内外疾病中尿酶的增加，虽无特异性，但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。

40余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上皮细胞。刷状缘酶：如丙氨酸氨基肽酶(AAP)和r-谷氨酰转肽酶(r-GT)尿中排量增加，提示轻度组织损伤；尿溶酶体酶排量增加如溶菌酶(Cys)，N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），β-葡萄糖苷酶（β-GD）显示较严重组织损伤。尿中胞浆蛋白酶如配体（ligardin)增加可反映严损害或细胞坏死。临床报告较多的是NAG及Lys，Alb，RBp，TRF。NAG：是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放，不能通过肾小球滤过膜，在肾小管受损，肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿NAG酶升高，是反映肾小管损伤最灵敏可靠指标之一。我们研究发现：窒息早产儿(28~36周)尿NAG随日龄增加，第四天达峰值，第七天降低，与正常组差异有显著性(P<0.01)。LYS（溶菌酶）：分子量较小易从肾小球滤过，经近端肾小管上皮重吸收，在肾小管间质病变，急性肾小管坏死、肾小球疾病伴近端肾小管重吸收障碍LYS会增多>3μg/ml。尿微量蛋白检测：尿微量蛋白系列（Alb、IgG、SIgA、TRF、α1-M、β2-

M、RBP、THP）为原发性及继发性肾小球疾病、肾毒性损害提供敏感可靠的生化指标，能早期发现亚临床肾病。Alb(尿微量白蛋白)：是一种中分子蛋白质，是肾小球早期损害的标志物。各种肾病特别是肾小球受损时首先出现尿Alb升高，随后为BUN、Scr水平异常。

我们的研究发现：

正常早产儿同一胎龄段随日龄增加mAlb呈下降趋势但差异无显著性(P>0.05)。正常早产儿同日龄随胎龄增加尿mAlb均明显降低，差异有显著性。窒息组早产儿随日龄增加尿mAlb无明显改变(P>0.05)但与正常组比显著增高(P<0.01)。TRF(尿微量转铁蛋白)：是新的肾小球早期损害标志物，比Alb尿出现早，尿TRF/尿Cr比值较尿Alb/尿Cr比值更敏感的肾小球性蛋白尿标志，TRF(ELISA)正常值<1.0mg/L，是反映肾小球滤过功能不全的早期指标。尿α1-M（尿α1微球蛋白）：分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标，不受尿液酸碱度影响较β2微球蛋白测定更为优越。尿β2-M（尿β2微球蛋白）：在酸性环境中易分解，当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血β2-

M升高。肾小管病变时尿β2-M升高。RBp（视黄醇结合蛋白）：是一种低分子蛋白，正常人尿排出量极微，较β2-M更敏感反映近曲小管损伤程度RBp（ELISA法）正常‹

0.3mg/L。窒息早产儿尿RBP动态变化研究发现：正常早产儿28~36周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势，于生后第四天达高峰，不同胎龄间差异显著(P<0.01)。窒息组早产儿随日龄增加尿RBP于生后第四天达高峰，而后明显下降，且各日龄段均显著高于正常早产儿组(P<0.05或<0.01)肾功能试验肾小球清除率（GFR）↓<25ml/min/1.73m(>5天）UV1.73GFR=——×——PS.A.

U：尿Cr（mr/dl)V：尿量总ml/分钟数（ml/min)P：血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.：体表面积平方米（m2)矫正肾小球清除率（CCr）↓0.55×LCCr=————PCrL：身长cm数PCr：血浆肌酐SCrmg/dl尿钠排泄分数（FENa）

尿钠血浆肌酐=———×————×100尿肌酐血浆钠

FENa>2.5为肾实质性损害肾衰指数RFI尿钠=———×血浆肌酐尿肌酐RFI>3为肾实质损害血、尿渗透压（mOsm/L)其他项目检查尿液分析尿液收集方法：耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法特殊检查：除比重（渗透压），pH，葡萄糖，蛋白质，沉渣等常规外，应包括非葡萄糖性还原物质试验，糖的色谱分析，酮体试验和氯化高铁筛选试验等排泄性泌尿系造影和超声波：适于检测尿道口周围异常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔静脉血栓形成；腹腔肿块等。放射性核素技术的肾扫描，用以显示尚有功能的肾位置血生化学和清除率试验：确定肾功能状态，鉴别肾性与肾前性急性肾衰ARF诊断标准血清肌酐（Cr）↑>1mg/dl(76.3μmol/L)>1.5mg/dl(114.45μmol/L)可确诊ARFBUN↑>20mg/dl(7.14mol/L)为氮质血症；>40mg/dl(14.28mmol/L)可诊断急性肾衰肾前性与肾性少尿肾衰鉴别>1<1肾衰指数Una/Ucr/Pcr可异常正常肾脏超声>27mg/mmol/cr<20mg/mmol/cr尿视黄醇蛋白无排尿增加尿量>2ml/kg.h对激发反应<20>20BUN/Cr<1.010>1.012尿比重0.8~1.3≥1.2U/P渗压比≤300≥350尿渗透压(mosm/L)>50(40%)≤20尿钠浓度(Meq/L)>3%(2%)≤2.1%(<1%)FeNaUna×Pcr/Pna×Ucr肾性肾前性诊断指标新生儿急性肾损伤的治疗治疗的几个问题少尿早期系指肾脏受到损伤后到肾性肾衰确立的一段时间，一般指少尿或无尿未超过24小时。此期的治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗。当临床上考虑有低血容量可能；且排除充血性心力衰竭的存在时，应补充血容量及改善肾血流。如无尿可静脉内加用速尿1~2mg/Kg，然后观察尿量变化及检测尿标本相应指标，以鉴别肾前性与肾性肾衰。

关于利尿剂的应用问题低血容量患儿，关键应补充血容量；少尿早期，首选不是利尿而是试验性补液；同时监测尿标本，确定有无肾性肾衰；利尿剂对肾性肾衰无尿患儿疗效甚微，可通过改变肾小管功能使尿量增加；甘露醇用于速尿无效者，但应注意它可导致循环充血，对已有循环充血者慎用。关于血管扩张药物的应用问题急性肾衰少尿早期纠正低血容量后，可应用小剂量多巴胺，2-4μg/(kg.min)；

多巴胺除使脑和冠脉等血管扩张外，对肾血管扩张作用更明显，对肾血流有改善作用，尤其适用缺氧缺血病理状态的新生儿。多巴胺应用时注意使用多巴胺2小时后可给速尿2mg/kg；应用时间不宜过长，超过48小时无效应注意是否进入肾性肾衰少尿期；此时慎用洋地黄以免中毒；与硝普钠合用时建议用输液泵，密切监测血压心率和尿量等；在碱性溶液中活性降低，不宜与碳酸氢钠合用。急性肾衰常伴蛋白质高分解代谢状态，加上饮食限制，或和透析中蛋白质、氨基酸及糖类营养流失，机体处于严重负氮平衡，直接影响预后积极的营养支持可能加重氮质血症并需要尽早开始血液净化治疗，由此导致急性肾衰患者的营养支持常被延迟和严格限制。目前认为限制营养，并不能抑制ARF患者高分解状态，而且能使多器官功能损害恶化，加重肾脏损害急性肾衰营养疗法

急性肾衰营养疗法内容由60年代无蛋白低热量饮食，经低蛋白、中热量营养发展到高氮质高热量全营养。ARF营养供给原则是量出而入，按需供给。通常全静脉营养应维持在125~188kj/(kg.d)，配方应据病情和年龄进行调整新近研究证明营养疗法可促进急性肾衰康复采用氨基酸营养疗法，可使再生肾组织中亮氨酸水平恢复到正常水平以上，并促进蛋白合成，抑制蛋白降解，与单纯葡萄糖营养液相比可使血清肌酐浓度降低速度更快，浓度降得更低近年研究多集中在甘氨酸和丙氨酸的肾功能保护上最近有资料表明应用ω-3和ω-6不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除TNF-α和其它炎性介质，防止MODS

李日军肇庆市第一人民医院2002年方法:对25例新生儿急性肾衰按入院顺序依此分为对照组和治疗组,对照组12例,治疗组13例.两组患儿BUN、Cr值比较P>0.05,无显著差异.换血方法:双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动脉,肱动脉.结果:对照组治疗-------5例,好转-------4例,未疗--------3例.治疗组治疗-------11例,好转-------2例.新生儿全换血术治疗急性肾功衰竭新生儿腹膜透析疗法指征：新生儿ARF应用以上措施治疗无效,伴有下列表现可考虑腹膜透析.1.严重的液体负荷;2.出现心力衰竭、肺水肿;3.严重代谢性酸中毒(PH<7.1);4.严重高血钾;5.持续加重的氮质血症,已有中枢抑制表现,或BUN>35.7mmol/L.(100mg/dL);禁忌证：１．腹膜炎症；２．出血素质；３．低灌流．

新生儿腹膜透析疗法注意事项:

1.透析液每次20—30ml/kg.(最多不超过40ml/kg)2.开始每次透析20---24次,病情好转可减为10---12次.3.透析周期为1小时:流入腹腔内10分钟;腹腔内保留35分钟;经引流管流出15分钟.4.根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖浓度为1.5%---4.5%5.腹膜透析液不断改进,已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸