薛炯病例分析课件

病例讨论

ICU病例内容概要患者薛某，男，87岁，主因反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重2天入院。入院时查体：P100次/分BP140/90mmHg，神志清楚，言语欠流利。口唇无紫绀。桶状胸，双肺呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。右下肢股骨大转子处可见一长约10cm手术瘢痕，愈合良好。双下肢肌力5-级，病理征未引出。入院诊断:1、肺部感染2、慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺疾病

3、冠心病

不稳定型心绞痛心律失常心房纤颤4、高血压病3级（极高危）5、陈旧性脑梗塞6、脑出血后遗症期7、右侧股骨头置换术后8、植物神经功能紊乱9、脑萎缩

转入ICU情况：

患者烦躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困难，喉中痰鸣，难以自行咳出。心电监护示：查体：心率92-145次/分，SPO284%双肺可闻及大量痰鸣音。桶状胸。转入诊断：1、哮喘持续状态2、肺部感染3、慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病4、冠心病

不稳定型心绞痛心律失常心房纤颤5、高血压3级（很高危）6、陈旧性脑梗塞7、脑出血后遗症期8、右侧股骨头置换术后9、植物神经功能紊乱10、脑萎缩入ICU后给予心电监护，持续心率、血压、呼吸、氧饱和度监测。给予复查凝血四项、电解质、血气分析、肝肾功能。

患者双肺可闻及大量哮鸣音，血氧饱和度84%，给予氢化可的松解痉止喘，因患者心率快，继续给予多索茶碱应用，同时继续应用沙丁胺醇。若不能纠正低氧血症，必要时给予无创呼吸机辅助呼吸。

2013年3月28日患者出现发热，最高达38.7，血常规：白细胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片结果：右下肺感染较前加重。患者目前应用头孢哌酮舒巴坦钠时间较长，不除外耐药，给与停用，经验性应用美罗培南抗感染。再次留取痰培养。2013年3月29日痰培养结果回报：金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感，有白色念珠菌，依据痰培养结果继续卡泊芬净应用及去甲万古霉素应用。2013年4月2日血常规结果回报：白细胞：12.64*109/L，中性：93.7%，肝肾功能结果：白蛋白：30.7g/L。电解质结果未见异常。依据胸片结果回报，患者下肺出现ARDS，全身出现水肿，可加用白蛋白，加强利尿，治疗上停用去甲万古霉素，改用利奈唑胺抗球菌治疗，并继续应用美罗培南。

2013年4月7日给予患者拔除气管插管，应用无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在90%--98%之间。查血气:pH:7.475,PCO2:39.8mmHg,PO2:60mmHg,BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次复查血常规结果回报：白细胞：9.95*109/L，中性：93.5%，肝肾功能结果回报：白蛋白：34.8g/L，肾功能未见异常。电解质结果未见异常。患者痰液由黄色转变为白色痰，复查血常规白细胞数值降至正常，减少抗菌素用量，停用美罗培南。

后患者持续应用无创呼吸机辅助呼吸，患者4月12日再次出现发热，体温达到38.5，查血常规结果回报：白细胞：7.3*109/L，中性：91.1%。复查胸片结果回报：双侧胸腔积液，右侧为甚。给与停用利奈唑胺，加用莫西沙星抗感染治疗。

2013年4月17日血常规结果回报：白细胞：5.17*109/L，中性：59.2%。真菌涂片：未找到真菌。4月17日痰培养结果回报：大肠埃希菌。对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，患者仍有发热，改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。