病例分析070625课件

病例分析

4/18/20231目的根椐现有的病史资料进行临床特点的归纳、分析，运用已学过的医学知识作出初步诊断、鉴别诊断,并决定下一步检查计划。4/18/20232病例资料1一。现病史辛××，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理。因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。患者于1952～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

4/18/20233病例资料31990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

4/18/20235病例资料4近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。4/18/20236病例资料5既往史:平素体质较差，易患“感冒”，无肝炎及结核病史。1988年起，经常咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫痰，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），间歇服降压药治疗，1986年后血压正常1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术。无药物过敏史。4/18/20237病例资料6个人史:出生于原籍，1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，近2年已少饮。家庭中无类似病史。4/18/20238病例资料8头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疮疹。

龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。

4/18/202310病例资料9颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗音，无胸膜摩擦音。

4/18/202311病例资料11全腹膨隆，两侧对称。可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。4/18/202313病例资料12肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

4/18/202314病例资料13有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌健反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯基征阴性，克尼格征阴性。4/18/202315病例资料15问题（1）写出本病例临床特点。（2）写出诊断。（3）写出诊断依据。（4）鉴别诊断。（5）进一步检查如何进行。4/18/202317病例特点１、一般情况：男性，６０岁，已婚，军人转干部。２、起病方式：慢性起病，急性发作。３、既往有慢性咳嗽、咳痰史３年，高血压病史１４年。曾行左腹股沟斜疝修补术。４、主要阳性病史、症状：有“风湿热”病史。心脏病史（如劳力性心悸、气促、水肿）２０年，治疗欠系统，并渐加重。近２月多加重尤明显，水肿明显，夜间无法平卧。4/18/202318续1５、阳性体征：低热，半坐卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双下肺可闻少许细湿罗音，心尖搏动，位于左腋中线第６肋间，范围弥漫，心尖区抬举样搏动，心尖区可触及舒张期震颤。心界心左下扩大，心率１２０次／次，心率快慢不一，心律绝对不齐。心尖区可闻收缩期杂音、舒张期杂音。主动脉瓣第二听诊区可闻收缩期杂音、舒张期杂音。腹壁静脉显露，肝肋下１０ＣＭ，移动性浊音（＋）。阴囊水肿，腰骶部、下肢凹陷性水肿。水冲脉（+），枪击音（+），毛细血管搏动征（+）。4/18/202319诊断(写在右下角)初步诊断:1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅳ级2.高血压病3级3.心源性肝硬化4.慢性阻塞性肺疾病,急性加重期5.龋齿6.左腹股沟斜疝修补术后4/18/202321鉴别诊断老年性心瓣膜病1.初始发病年龄多在60岁以上.2.以主动脉瓣关闭不全(钙化)为主,在第一听诊区明显.3.年轻时无风湿热等病史.肺源性心脏病1.主要为三尖瓣和/或肺动脉关闭不全所致