电子病历书写规范

电子病历书写规范第1页/共48页2023/4/192学习内容体温单的书写规范电子病历使用规范护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求第2页/共48页2023/4/193体温单楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→”表示。用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2014.02.16，第二日以后写月、日，如02.17。第3页/共48页2023/4/194体温单住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。手术或分娩后天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次填写14天；若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。第4页/共48页2023/4/195体温单40-42℃之间填写内容：在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应时间，精确到分钟，其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40℃横线。第5页/共48页2023/4/196体温单体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“〇”表示。第6页/共48页2023/4/197体温单物理降温的绘制规范采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“〇”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中第7页/共48页2023/4/198体温单体温不升的填写规范应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。第8页/共48页2023/4/199体温单体温绘制特殊情况的说明新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间可不加连线。第9页/共48页2023/4/1910体温单

脉搏绘制的规范脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“〇”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。两者一致后，则不画心率，只需绘制脉率。第10页/共48页2023/4/1911体温单

呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。不相邻的呼吸次数填写平底线，且不出格。使用呼吸机的患者，呼吸以®

表示,并在体温单相应栏用画®

。第11页/共48页2023/4/1912体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。第12页/共48页2023/4/1913体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【*】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。第13页/共48页2023/4/1914体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”强调：字数不能超过40-42℃。第14页/共48页2023/4/1915体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃

不再使用“体温不升”字样记录。第15页/共48页2023/4/1916体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书第16页/共48页2023/4/1917体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！第17页/共48页2023/4/1918体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。第18页/共48页电子病历第19页/共48页2023/4/1920电子病历选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。第20页/共48页2023/4/1921电子病历记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。第21页/共48页2023/4/1922电子病历签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。第22页/共48页2023/4/1923电子病历修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。第23页/共48页2023/4/1924关于危重护理记录单下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单第24页/共48页危重患者护理记录第25页/共48页2023/4/1926使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重二级护理但记录24小时出入量第26页/共48页2023/4/1927格式要求一、以下情况：“首次护理记录”

“术后记录”“转入记录”

“转出记录”等记录时以上字体居中。操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。第27页/共48页2023/4/1928格式要求两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：第28页/共48页2023/4/1929内容要求首次护理记录需写在首项，模版为：患者基本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予的治疗护理手段——入院宣教。首次护理记录必须放在首项。第29页/共48页2023/4/1930内容要求记录频次：病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。第30页/共48页2023/4/1931内容要求记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”第31页/共48页2023/4/1932内容要求护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录第32页/共48页2023/4/1933内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。第33页/共48页2023/4/1934内容要求24小时出入量：记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。第34页/共48页一般护理记录单第35页/共48页2023/4/1936格式要求日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。第36页/共48页2023/4/1937格式要求

——首次、转科等护理记录“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；正文空两格填写。提倡使用范文。签名右靠齐。第37页/共48页2023/4/1938格式要求

——日常护理记录日常记录采用三部分组成格式：即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。可使用示范语句模式书写第38页/共48页2023/4/1939格式要求特别提示：签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。第39页/共48页2023/4/1940内容要求使用范围三级、二级护理患者记录频次及要求：新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2次。第40页/共48页2023/4/1941内容要求患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。每次记录必须使用电子签名。

——类同危重护理记录单第41页