甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺功能亢进症第1页/共55页甲状旁腺甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm;重30～45mg;黄褐色，质软。分泌甲状旁腺素调节体内钙磷代谢第2页/共55页钙平衡及其调节体内钙含量和分布成年人体重的2%，约700-1500克99%储存于骨骼和牙齿中1%存在于细胞外液可供自由交换第3页/共55页粪便825mgECF900mg饮食1000mg175mgCa++10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿钙正常值<350mg/24hrs,小儿<4~6mg/kg/24hrs钙平衡及其调节第4页/共55页粪便500mgECF550mg饮食1400mg900mgPi7000mg6100mg1100mg900mg200mg350mg350mg尿磷正常值700~1400mg/24hrs,或12~20mg/kg/24hrs磷平衡及其调节第5页/共55页ECFPTHbonekidneyintestineCa++Ca++Ca++1,25(OH)DCT钙平衡及其调节第6页/共55页钙银行支出甲状旁腺素甲状旁腺可以说是自骨提取钙的提款卡第7页/共55页PTH基本功能保钙排磷促VD3活化调节血钙水平刺激因素血清游离钙↓作用激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收(活化VD3)第8页/共55页甲状旁腺功能亢进症定义和分类甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism,甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性三类原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidismPHPT，简称原发性甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成、分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变和广泛骨损害。

第9页/共55页甲状旁腺功能亢进症定义和分类继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH所致，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进，自主地分泌过多的PTH，常见于肾脏移植后第10页/共55页原发性甲状旁腺功能亢进发病率：在欧美国家有报告达1%，但国内较少见，也无确切的发病率数据。女性较男性多见，女与男之比例为2-4:1。多见于20-50岁成年人。第11页/共55页病因原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。腺瘤约占85％，绝大多数为单个腺瘤，常位于甲状旁腺下级，腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。增生约占10～20％，多数4个腺体都增生肥大.腺癌腺癌约占3％，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。第12页/共55页部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（multipleendocrineneoplasiaMEN）的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。MEN1-Wermer综合征：甲状旁腺增生、肠胰内分泌瘤（胃泌素瘤、胰岛细胞瘤）、垂体瘤MEN2A-Sipple综合征：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症MEN2B：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及及黏膜神经瘤。MEN-1的基因位于11号染色体长臂，11q13带。-抑癌基因失活MEN2基因则位于第10对染色体长臂上，即10q11.2带，为RET原癌基因，其表达产物为ret蛋白。-原癌基因突变病因第13页/共55页病理（一）甲状旁腺病变可分三种1.腺瘤约占80％以上。2.增生肥大3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。第14页/共55页（二）骨骼主要病变早期仅有骨量减少骨囊性变镜下见骨内膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨细胞数量增加，形成纤维性囊性骨炎，较大的囊肿常有陈旧性出血而呈棕黄色（棕色瘤）病理第15页/共55页（三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。病理第16页/共55页病理生理甲状旁腺素（PTH）分泌过多PTH过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙增高，抑制肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低。甲旁亢病人临床上表现为高血钙、高尿钙、高尿磷和低血磷。第17页/共55页PTH持续升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基质分解，骨质疏松，骨质软化血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。钙磷从尿中排泄增多，导致肾结石、肾钙化，导致肾功能损害血钙过高还可导致迁徙性钙化，可引起关节部位疼痛等症状高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡病理生理第18页/共55页临床表现起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者。近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。这些患者除高钙血症与血清PTH增高外，常无明显症状。临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系统表现，可单独出现或合并存在。第19页/共55页临床表现典型表现-4S综合征Stones肾结石Bones囊性纤维性骨炎Abdominalgroans胃肠道症状Psychiatricmoans精神症状第20页/共55页KidneystonesAsymptomaticOvertbonedisease020406080Cope(1930-1965)Heath(1965-1974)Mallette(1965-1972)Silverberg(1986-1993)%ofpatientsChangingpatternofclinicalpresentationofPHPT第21页/共55页临床表现（一）高血钙低血磷症群1、中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经官能症。2、神经肌肉系统可出现倦怠乏力，以近端肌肉为甚，重者可出现肌萎缩，可有肌电图的异常。第22页/共55页临床表现（一）高血钙低血磷症群3、消化系统可有食欲不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液索有关。部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。4、心脏方面表现为心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。第23页/共55页（二）骨骼系症群初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折，甚至卧床不起。临床表现第24页/共55页（三）泌尿系统影响肾小管的浓缩功能，加上尿钙和尿磷排量增加，患者常诉多尿、口渴、多饮。尿结石发生率高，一般在60％～90％之间，临床上表现为肾绞痛，血尿或继发尿路感染。尿结石特点为多发性、反复发作性和双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积和肾实质钙盐沉着引起肾衰竭。临床表现第25页/共55页实验室检查1血钙：正常成人血清钙2.2～2.6mmol/L

＞2.65mmol/L偏高＞2.75mmol/L高钙血症血钙如反复多次超过2.75mmol/L，应视为疑似病例。早期血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定2血磷：

正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L>1.45mmol/L高血磷

<0.87mmol/L低血磷但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。第26页/共55页3.尿钙血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；普通饮食，本病尿钙常超过250mg。4.尿磷正常24小时尿磷<1g，甲旁亢常增高。5.尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。实验室检查第27页/共55页6．PTH

参考范围：1～10pmol／L原发性甲状旁腺功能亢进症时PTH可高于正常人的5～10倍。血PTH升高的程度与病情严重程度相平行，但有10％可正常。

实验室检查第28页/共55页通过检测PTH和钙、磷代谢相关指标，可以帮助我们了解甲状旁腺的功能状态，对甲状旁腺疾病进行诊断。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90％患者的血清PTH和钙均明显高于正常值。血浆PTH明显高于正常，且血清钙浓度的升高不能抑制甲状旁腺激素的分泌，提示原发性甲状旁腺功能亢进。

实验室检查第29页/共55页7.血清碱性磷酸酶（ALP）原发性甲状旁腺功能亢进症时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血ALP增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清ALP值越高实验室检查第30页/共55页影像学检查X线检查：①骨膜下皮质吸收、脱钙，②囊肿样变化较少见，③骨折及（或）畸形。以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变（阳性率80％），有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化。X线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。第31页/共55页指骨内侧骨膜下皮质吸收骨膜下骨质吸收第32页/共55页颅骨斑点状改变SaltandPepperSkull第33页/共55页胸廓不对称，双侧胸廓呈不同程度塌陷，两肺纹理增多，两肺未见实质性病变影，气管居中、纵隔影未见增宽移位。心影形态大小无异常。所见肋骨、肩峰、锁骨及肱骨头骨质密度减低。两侧数肋软化变形伴软组织块影，考虑纤维囊性骨炎，脊柱向左弯曲。[印象]:胸部诸骨骨质改变，考虑甲旁亢伴纤维囊性骨炎。

第34页/共55页影像学检查超声、CT、MRI99mTc扫描可发现85-100%的甲状旁腺腺瘤。99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99mTc-sestamibi）第35页/共55页[检查所见]甲状旁腺CT（平扫+增强）扫描示：右侧甲状腺下极后方相当于甲状旁腺区见不规则形软组织肿块影，边界欠清楚，大小约2.2cm×3.0cm，右侧甲状腺及气管受压轻度移位。增强扫描病灶呈不均匀强化，以边缘强化较明显。[印象]

甲状旁腺CT（平扫+增强）扫描：1、右侧甲状旁腺占位性病变，考虑腺瘤；第36页/共55页第37页/共55页原发性甲旁亢基本诊断凡具有骨骼病变、肾结石、消化系统和高血钙的临床表现，呈单独存在或二、三个征象复合共存时血钙和ALP增高、血磷降低、尿钙排量增多都支持甲旁亢的诊断高血钙和甲状旁腺不适当分泌PTH是原发性甲旁亢诊断的主要依据24h尿钙也可有助于诊断定位诊断:B超、CT、MRI、核素扫描等第38页/共55页诊断标准（一）原发性甲状旁腺功能亢进症诊断标准具备以下第1-8项即可诊断：

1、血清钙经常>2.5mmol/L，且血清蛋白无显著变化，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功能减退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

2、血清无机磷低下或正常下限（<1.13mmol/L）。

3、血氯上升或正常上限（>106mmol/L）。

第39页/共55页诊断标准4、血ALP升高或正常上限。5、尿钙排泄增加或正常上限（>200mg/d）6、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，病理骨折，弥漫性骨量减少）7、血PTH增高或正常上限。8、无恶性肿瘤。若偶然合并恶性肿瘤，则手术切除后上述症状依然存在第40页/共55页鉴别诊断

一、高钙血症的鉴别80-90%（一）恶性肿瘤恶性肿瘤性高钙血症常见于：1、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移2、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（PTHrP）引起高钙低磷，但假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，一般还有原发肿瘤的表现。第41页/共55页鉴别诊断

一、高钙血症的鉴别（二）多发性骨髓瘤有骨痛、骨质疏松和高钙血症但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，贫血有助于鉴别，骨穿可确诊第42页/共55页鉴别诊断（三）结节病（sarcoidosis）有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高，与甲旁亢颇类似，但无普遍性骨骼脱钙，血浆球蛋白升高，血PTH正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义（四）甲状腺功能亢进症由于过多的T3使骨吸收增加，约20％的病人有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松第43页/共55页鉴别诊断二、代谢性骨病的鉴别（一）骨质疏松症（二）骨质软化症（三）肾性骨营养不良（四）骨纤维异常增殖症（Albright综合征）骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨骼改变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及皮肤色素痣第44页/共55页治疗

本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药物若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的50%切除。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。第45页/共55页药物西咪替丁可阻滞PTH的合成和/或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。治疗第46页/共55页血清钙>3.75mmol/L时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡如血钙>3.75mmol/L，即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷甲状旁腺危象（高钙危象）第47页/共55页（一）输液迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙静脉输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用，随着尿Na＋排出，Ca2＋也伴随排出体外输液量控制在每4小时1000ml。第一天需输给生理盐水4-8L，最初6小时输入总量的1/2-1/3高钙危象处理第48页/共55页（二）利尿细胞外液容量补足后可使用速尿。可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为20~40mg静脉注射；当给予大剂量速尿（80~120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解质补充.利尿常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。

高钙危象处理第49页/共55页（三）抑制骨吸收药物的应用破骨细胞骨吸收