疾病护理查房脑血管意外课件

脑出血个案查房患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时于10.2.24.1时由家人送入我院。入院时T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级左侧5级，头颅CT提示左侧基底节脑出血近半卵圆区缺血灶左侧脑室受压。急诊病人入院时快速评估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般状况:病人意识不清3.A气道评估:无异常4.B呼吸评估:无异常5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血7.管道评估：无急诊入院时主要关注的问题意识障碍避免颅内压升高入院后综合护理评估一般资料病史资料评估症状评估资料体征评估资料辅助检查评估资料即往史评估资料一般资料的评估1.患者,女性56岁,退休2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院3.家属护送入院4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危病史评估资料2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态.即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。症状评估资料

意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安辅助检查资料头颅CT示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压心电图:无明显异常既往史评估资料既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压入院后主要关注的问题1.意识障碍2.PC:高血压4.有坠床的危险5.有发生压疮的危险6.PC:脑疝,坠积性肺炎入院后护理措施(一)安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激.3L/min吸氧,心电监护防止颈部扭曲,避免颈部过伸,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅.按医嘱准确使用脱水\降压药物。留置导尿严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果腹部环形按摩,必要时开塞露使用保持大便通畅安置气垫床,防止压疮。加强基础护理,保持口腔会阴部清洁,防止感染.安置床栏,24小时陪护,交代注意事项防止坠床.目前病情3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,双瞳孔1.5mm,等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,心率77次/分,律齐,四肢肌力无法检测,右巴氏征阳性.病危后18小时入量1630ml,出量900ml脑出血危险因素不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄(50岁以上好发)和家族遗传因素部分可控制因素:如高血压、心瓣膜疾病、心律不齐、糖尿病和高脂血症可控制因素,如吸烟、肥胖、盐份摄取过多等不健康的行为和生活方式脑出血病理生理脑出血的发病主要与血管本身、血液成分和血流动力学三大方面这三个因素的作用相辅相成,维持一定的相对稳定关系,当其平衡关系破坏则可发生出血性或缺血性脑血管疾病血管本身的病变可以发生于颅外,也可以发生于颅内血流动力学的改变可以是心源性的或是血管源性的病理生理三大因素血管壁病变:最常见的是动脉硬化,包括动脉粥样硬化和高血压硬化两种.心脏和血流动力学异常如高血压、低血压、各种心脏疾患导致的心功能障碍(心力衰竭,心房纤颤)等.血液成分改变及血液流变学异常:血液粘稠度增高、凝血机制异常、妊娠、产后、手术后等.个案分析依据脑出血的病理生理、危险因素及诊断,分析如下:发病危险因素:此患者为中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,平时生活习惯等须继续评估.发病病理生理:中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,存在血管壁病变的因素和血流动力学异常,并可能存在血液流变学异常诊断依据:CT检查明确诊断依据入院后综合评估我们需要注意什么?避免颅内压升高,防止脑水肿严密监测,防止MODS(急性肾衰\心衰\应激性溃疡等)加强基础护理,防止窒息、坠床、坠积性肺炎、压疮、感染等护理并发症提问1:脑出血急性期的时间一般急性期为7—10天期间最高峰期为48—72小时内最易发生脑水肿,应避免颅内压升高的一切因素提问3:脑出血患者如何营养支持急性期昏迷病人:在发病48小时内应予以禁食,此后若无上消化道出血可予以鼻饲流质,意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔除胃管,经口进食.清醒患者:如果病人的呕吐反射和吞咽功能正常,可鼓励病人经口进食;否则予以鼻饲.喂食时:应采取半卧位或坐位,进食后维持30分才躺下;进食应少量缓慢,评估有无呛咳.提问4:脱水剂使用注意事项甘油果糖：机理:是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。降低颅内压的作用起效缓慢，持续时间长。同时对肾功能的损害较小。适应症：用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的几慢性颅内压增高，脑水肿等症。用法用量：静脉滴注，成人一般一次250—500ml，一日1—2次，每500ml需滴注2—3小时，250ml需滴注1—1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。不良反应：一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和出现溶血现象。甘露醇：不良反应：1.水和电解质紊乱最为常见（1）快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其心功能损害时），稀释性低钠血症，偶有高钾血症。（2）不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿。（3）大量细胞内液转移细胞外，可致组织脱水，引起中枢神经系统症状。2.寒战、发热3.排尿困难4.血栓性静脉炎。5.甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。6.高渗引起口渴。7.过敏。8.头晕，视力模糊提问5:脑出血病人血压维持在多少?存在争鸣一种观点:200/120mmhg以下不需处理,以维持脑灌注压一种观点:控制在140/80mmhg以下提问6:避免颅内压升高的护理干预有哪些?抬高头部15—30度,改变病人体位时,动作应轻缓,避免突发的动作记录并评价出入液量是否平衡,维持24h的出入液量在平衡状态每日限制液体摄入量在1500ml左右,以免加剧脑水肿(禁食患者需补足生理需要量)避免病人情绪激动,用力咳嗽和排便若有发热,应设法控制病人的体温.提问7:如何做好排便的护理?保持排便通畅,防止便密的处理:腹部定期环行按摩;饮食中增加纤维素;开塞露小剂量定期使用防止便密;禁止灌肠.大便失禁及腹泻的处理,防止肛周皮肤红、肿、痛及糜烂:可以使用的干预措施为每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干,肛周暴露同风和局部反复涂抹烧伤膏、护臀霜.提问8:如何进行病情监测1.神经系统评估2.每小时评估GCS和瞳孔反应,GCS评分每下降2分应及时报告医生3.观察神经反射及肢体活动变化,有异常及时报告.4.有条件监测颅内压5.监测进量和出量6.管道评估:评估管道完整性,有无移位,是否固定,是否通畅,局部皮肤情况7.每班和必要时评估皮肤并有记录,破损需有描述.8.评估病人安全情况思考题1.此患者入院后为预防压疮,是否可以翻身?2.脑出血患者的体温一般最好控制在多少?目的是什么?此患者进行降温可采取的护理干预措施是什么?关于翻身问题有些专家认为脑出血急性期病人主张在24～28h内不要搬动，应于48h后勤加翻身。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后关于翻身问题被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。关于翻身问题首次翻身时间的选择急性脑出血病人在出血急性期(6h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收。因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。12h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。如何翻身翻身法护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转。关于体温中枢性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短，无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高，四肢体温不高，可用物理降温法降温。关于体温感染性高热多发生在脑出血后48h感染体征，需抗生素治疗和物理降温，体温不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患体温不升提示病情危重应将体温控制在37℃～38℃左右。关于体温吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后3～10天出现，体温在38℃左右的中等热和低热。关于体温脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织。温度每降低1℃，脑血流量平均减少6.7%，脑耗氧代谢率可降低5.5%。低温治疗能有效的控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量。选择性的脑局部降温，可以有效降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者安全度过危险期，大大降低了患者的致残率和病死率。物理降温：①电子冰帽。使用电子冰帽头部降温，设置温度根据季节而定，一般夏季设置2℃，冬季设置5℃，以清醒患者能耐受为宜。降温过程中，脑温一般控制在33～35℃的范围比较安全，并发症少。降温时应避免冻伤。②冰袋。用橡胶冰袋装碎冰，再加冰水使冰块的棱角变得圆滑，以免损伤皮肤。亦可用橡皮手套或塑料袋装入冰块，放置在体表的大血管处。降温措施擦浴：可用32～36℃的温水或30%～50%酒精擦浴降温措施药物降温：①冬眠药物。可用冬眠I号之半量，用于躁动不安的高热病人，以抑制其活动，减少热量产生。②阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌肠。此法一般用在高热达40℃以上，无低血压，意识较清楚的病人。降