新病历管理规定

新病历管理规定第一页，共37页。关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。国家卫生计生委

国家中医药管理局

2013年11月20日第二页，共37页。2013版2002版共七章32条不分章共23条自2014年1月1日起施行自2002年9月1日起施行特点：1、文件整体系统性、条理性加强。2、内容更加详实、具体、完善。3、增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。4、与相关法律法规、规范做好衔接。5、符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。第三页，共37页。2013版2002版第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。虽取消了法律依据，但本次修订更注重与相关法律法规、规范的衔接。第四页，共37页。2013版2002版第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。1、病历的定义与《病历书写基本规范》也是一致的。2、运行时是病历，归档后是病案，“历”史需要书写，档“案”强调保存、管理。第五页，共37页。2013版2002版第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。新增两条：一是明确本规定的适用范围。二是明确电子病历的法律效力。第六页，共37页。2013版2002版第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1、删除了拖泥带水的文字。2、明确要求开展病历质量检查、评估与反馈，确定医务部门负责病历质量管理。第七页，共37页。2013版2002版第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。强调隐私保护。第八页，共37页。2013版2002版第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。确定了病历编号的要求。强调唯一标识，并要求与患者身份证明编号相关联。第九页，共37页。2013版2002版第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。新增条款：明确病历书写的要求。第十页，共37页。2013版2002版第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。新增条款：既明确运行病历排序，也规定了病历的主要内容。各院要根据此条，修订病历排序，重点：术后病程记录要另页打印。第十一页，共37页。2013版2002版第九条病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。明确归档病案排序。第十二页，共37页。2013版2002版第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。1、医疗机构保管门诊病历应经患者或代理人同意。2、根据《病历书写基本规范》，急诊留观病历属于门诊病历的范畴，留观期间科室保管病历应该实行告知、同意制度第十三页，共37页。2013版2002版第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。新增条款：明确检查检验结果归入门急诊病历的要求。第十四页，共37页。2013版2002版第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。注意：检查检验结果入病历与病历归档可能有时间差（节假日影响），医师有临时保管之职责。“24小时内”应该包括节假日。注意与前条“及时”的区别。取消了第8条第1款，调整门诊病历归档时间——按工作日。第十五页，共37页。2013版2002版第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。1、强调了运行病历不得交于患者或家属。2、明确了检查检验结果归入或录入病历的要求。“病区”改为“医疗机构”，强调医院的责任。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十六页，共37页。2013版2002版第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。把涂改病历与伪造等行为作了区分，给正常修改病历提供法律依据。第十七页，共37页。2013版2002版第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。1、扩大了病历质控机构和人员范围（卫生行政部门），为卫生行政部门开展督导检查提供法律依据。2、科研、教学需要单独列出在下一条。第十八页，共37页。2013版2002版第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。新增条款：对其他医疗机构及人员查阅、借阅病历的规定更明确、具体。注意借阅也是在本医疗机构内（一般病案室内或病区内），而不得带出医院。任何人不得将病历资料带离医院。第十九页，共37页。2013版2002版第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或者其委托代理人；(一)患者本人或其代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。1、缩小申请病历复印或复制的范围，强调委托，取消了保险机构。后有对保险机构查阅病历的单独规定。2、更符合法律属性。第二十页，共37页。2013版2002版第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；1、要对申请人提供的证明材料进行审核。2、增加了委托代理人需要提供“授权委托书”。3、将“近亲属”修改为“法定继承人”——法定继承是指在被继承人没有对其遗产的处理立有遗嘱的情况下，由法律直接规定继承人的范围、继承顺序、遗产分配的原则的一种继承形式。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一页，共37页。2013版2002版第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。1、将“复印或复制”统一为“复制”2、增加了可复制内容：麻醉同意书和输血治疗知情同意书。3、病理切片等具有不可复制性的资料，一般不能将原片交与患者（或代理人）。第二十二页，共37页。2013版2002版第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第十三条保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。1、增加了可申请审核、查阅病历的行政机构。2、“调取病历的法定证明”指介绍信等。3、“本人有效工作证明”指如如警官证、工作证等。第二十三页，共37页。2013版2002版第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。1、明确规定运行病历可以复制。2、较原来描述更易于理解。第二十四页，共37页。2013版2002版第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第二十五页，共37页。2013版2002版第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第二十六页，共37页。2013版2002版第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。1、增加了封存时的病历（案）确认；2、明确封存复制件，对病历不影响继续记录和使用，对病案不影响归档；3、对不愿配合的可由公证机构签封第二十七页，共37页。2013版2002版第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第十九条封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十八页，共37页。2013版2002版第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。新增条款：明确封存病历后医师可以继续完成病历。但要注意一般不能对已经封存的部分进行原则性修改（如左右、上下）、补充等。上级医师修改应在规定的时间段内。第二十九页，共37页