外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理

外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理引言外科电解质水处理酸碱平衡waterliquidfluidsurgeryElectrolytes(sodium,potassium,chloride)AcidBaseBalanceManagement共识吊瓶通过静脉输液的方法，纠正多种外科疾病可能导致患者体内的体液失调补液引言问题1：补液补什么？吊瓶里面到底加的是什么？常用血常规、血离子化验指标引言问题2：高的降下去、低的补上来，具体怎么补？WBCRBCPLTHCTNa+K+Cl-Ca2+引言问题3：补液太复杂，如果不补的话会怎样？体液失调体液代谢失调酸碱平衡失调水钠代谢紊乱体内钾的异常体内钙的异常体内镁的异常体内磷的异常等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒基础知识体液组成基础知识血浆组织间液细胞内液细胞外液血浆5%组织间液15%体液量约为体重的男性60%，女性50%体液组成Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg2+HPO42-蛋白质基础知识体液组成基础知识渗透压什么是渗透压？

电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度mOsm/L表示。组织渗透压变化决定细胞内外水的移动渗透压的稳定对维持细胞内外液平衡具有重要意义Na+浓度对渗透压维持起主导作用正常血浆渗透压290-310mmol/L基础知识渗透压基础知识渗透压基础知识调节机制血容量的稳定渗透压的调节酸碱平衡的维持血管紧张素肾素醛固酮下丘脑垂体后叶抗利尿激素缓冲系统肺呼吸肾排泄体液代谢失调相关概念容量失调浓度失调成分失调等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，细胞内液容量无明显改变。细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变。细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液渗透压无明显影响。体液代谢失调相关概念第一间隙第二间隙第三间隙细胞内液，是细胞进行代谢的场所细胞外液主体部分，即组织间液和血浆体内腔隙中一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等体液代谢失调水钠代谢等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压正常，短期稳定，长期激活容量调节机制。水和钠同时丧失，失钠多于缺水，细胞外液低渗，激活渗透压调节机制，继而激活容量调节机制。水和钠同时丧失，缺水多于失钠，细胞外液高渗，激活机体饮水，激活渗透压调节机制及容量调节机制。机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。（急性缺水或混合性缺水）（慢性缺水或继发性缺水）（原发性缺水）（水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症）体液代谢失调缺水原因等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒肠外瘘呕吐腹腔内感染肠梗阻烧伤胃肠减压呕吐排钠利尿剂补水过多慢性渗液食管癌高浓度营养液高热出汗（0.25%NaCl）糖尿病抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，补液过多体液代谢失调临床表现等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒恶心、乏力不口渴皮肤干燥血压下降休克烦躁口渴幻觉昏迷精神症状，体重明显增加，皮肤苍白湿润恶心、乏力不口渴头晕血压下降休克体液代谢失调水钠代谢主要诊断指标血钠135mmol/L~150mmol/L尿比重1.010红细胞压积结合临床表现及病因体液代谢失调水钠代谢治疗原则积极补充水、钠重度缺钠出现休克者，优先补充血容量调整酸碱平衡注意补钾体液代谢失调病例分析患者XXX，女性，因反复呕吐3日入院。自述疲乏无力，头晕。查体重60Kg，血压120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005，HCT55。血钠130mmol/L。问题：1、哪种类型缺水？2、诊断依据是什么？3、如何进行补液治疗？补钠量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）-测得血钠值（mmol/L）]×

体重（kg）×0.6（女性0.5）=(142–130)×60×0.5=360mmol1gNaCl=17mmolNaNaCl=360/17=21g半量10.5g+正常生理需要量4.5g=当日补NaCl15g500ml0.9%NaCl=4.5gNaCl日需液体量2000ml等渗性缺水Cl-等渗盐水154mmol/L血清103mmol/L补液时选用平衡盐溶液500ml0.9%NaCl=4.5gNaCl4.5gNaCl=17mmol×4.5=76.5mmolCl-1000ml0.9%NaCl=153mmolCl-乳酸钠、复方氯化钠1:2高渗性缺水补水量=[正常血钠值-测得血钠值]×体重（kg）×45%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水水中毒酌情使用渗透性利尿剂20%甘露醇快速滴注10%氯化钠溶液体液代谢失调水钠代谢小结水钠代谢失调类型的判定方法Na+各种类型缺水机制分析正确的调节水钠紊乱方法准确记录液体出入量体液代谢失调钾的异常K+是细胞内最主要电解质98%正常血钾浓度3.5～5.5mmol/L维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能体液代谢失调钾的异常3K+CELL2Na+1H+肾小管K+H+Na+12体液代谢失调钾的异常低钾血症高钾血症K+<3.5mmol/LK+>5.5mmol/L进食不足、排钾利尿剂、未补钾、胃肠减压、葡萄糖、代谢性碱中毒补钾过多、肾功衰竭、酸中毒、溶血、组织损伤肌无力消化道功能障碍心脏功能异常：传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒神志淡漠、感觉异常、腹胀腹泻，心动过缓、心律不齐低钾血症高钾血症体液代谢失调钾的异常体液代谢失调钾的异常诊断依据低钾血症K+<3.5mmol/L心电图表现T波降低变平倒置ST段降低QT延长U波正常U波高钾血症K+>5.5mmol/L心电图表现T波高尖QT期延长QRS增宽PR间期缩短低钾血症体液代谢失调钾的异常减少钾的继续丧失解除病因补充所缺失的钾补钾原则体液代谢失调钾的异常禁止静脉推注钾尽量口服补钾见尿补钾限制补钾总量控制补钾浓度滴速勿快高钾血症体液代谢失调钾的异常停止输入或口服含钾药物静脉注射Ca2+降低血钾浓度促进K+转入细胞内促使K+排泄腹膜、血液透析女性，36岁。直肠癌右半结肠切除术后进食差术后一周出现乏力，恶心术后10天出现呼吸困难查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降80/40mmHg，呼吸微弱实验室检查：血钾1.6mmol/L，血钠128mmol/L，血钙：1.3mmol/L，pH7.21静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停体液代谢失调钾的异常病例分析抗休克治疗；纠正低钾血症（前述方法）；呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸；稳定后再考虑低钙血症和酸中毒。病因及推荐治疗顺序病因：进食差治疗步骤体液代谢失调钙的异常Ca+机体内钙99%贮存于骨骼中正常血钙浓度2.25～2.75mmol/L维持神经肌肉组织稳定性维持心肌正常功能体液代谢失调钙的异常甲状旁腺素升高血钙、降低血磷降钙素甲状腺腺泡旁C细胞分泌制破骨细胞对骨骼的破坏血钙下降维生素D提高肌体对钙、磷的吸收体液代谢失调钙的异常低钙血症高钙血症激动口周麻木手足抽搐腱反射亢进乏力厌食恶心呕吐口渴多尿多发骨折体液代谢失调钙的异常低钙血症高钙血症处理原发病补钙（静点、口服）处理原发病促进肾排泄酸碱平衡失调代谢性酸中毒细胞酸性物质碱性物质缓冲系统肺调节肾调节PH7.40PHHCO3-PaCO2PH=6.1+lg酸碱平衡公式HCO3-0.03×PaCO2=6.1+lg240.03×40=6.1+lg20=7.4代谢性酸中毒：体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。代谢性碱中毒：体内H+丢失或或HCO3-增多。呼吸性酸中毒：肺泡通气及换气功能减弱，不能排出体内生成的CO2。呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内CO2排出过多。酸碱平衡失调代谢性酸中毒主要病因：碱性物质丢失过多酸性物质过多肾功能不全临床表现：疲乏、眩晕、嗜睡呼吸深快面颊潮红心率增快诊断依据：除外呼吸因素血二氧化碳结合力<25mmol/L酸碱平衡