烟草依赖的诊治及临床戒烟干预误区探讨

烟草依赖的诊治及临床戒烟干预误区探讨第1页/共82页2023/4/17烟草依赖是一种慢性病（ICD-10,F17.2),WHO

第2页/共82页2023/4/17全球死亡人数比较事件死亡数量烟草流行仅二十世纪就有1亿人第二次世界大战5000万人1918年流感大流行2000–5000万人第一次世界大战1500万人伊波拉病毒1000–2000人非典<800人(大约8000例)第3页/共82页2023/4/17吸烟引起广泛的疾病恶性肿瘤肺癌

白血病口腔、咽部肿瘤喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌宫颈癌心脏、血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病中风–血管性痴呆外周血管疾病腹部大动脉瘤呼吸系统疾病COPD肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低婴儿猝死综合征其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障，黄斑变性消化性溃疡SandlerDP,etal.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.WilligendaelEM,etal.JVascSurg.2004;40:1158-1165.第4页/共82页2023/4/17世界八大致死性疾病，六种与烟草有关第5页/共82页2023/4/17每两位烟草使用者，将有一位被烟草杀死第6页/共82页2023/4/17吸烟是世界范围内最大的可预防的致死因素1.WHOReportontheGlobalTobaccoEpidemic,2008:TheMPOWERpackage.P142.JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.TheNewEnglandJournalofmedicine.2005;353(11):1124-11343.2007年版《中国临床戒烟指南》（试行本）1,2,3世界卫生组织(WHO)指出：2008年烟草将导致全球超过500万人死亡，如果现在不采取行动，在本世纪，由烟草致死的人数将达10亿1；中国目前每年有烟草相关疾病致死的人数为100万，如果吸烟状况得不到有效控制，从现在到2050年将有1亿人死于与烟草相关疾病，其中一半将在中年（35-60岁）死亡3在中国进行的前瞻性队列研究，包括169,871名40岁以上有代表性人群，其中城市男性50,537人2在中国成年人中，吸烟是死亡的主要归因危险因素之一2在中国城市男性人群中，吸烟是死亡的首要归因危险因素2第7页/共82页2023/4/17世界卫生组织《烟草控制框架公约》在公共健康领域具有里程碑意义

现有167个缔约方

第8页/共82页2023/4/17世卫组织《烟草控制框架公约》在中国中国于2005年10月批准该公约世卫组织《烟草控制框架公约》是一部国际法,有约束力第9页/共82页2023/4/17关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定第10页/共82页2023/4/17无烟医疗卫生机构标准（试行）一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；二、建立健全控烟考评奖罚制度；三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；四、各部门设有控烟监督员；五、开展多种形式的控烟宣传和教育；六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟；八、所属区域内禁止销售烟草制品；无烟医院在此基础上还要符合以下标准：九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话第11页/共82页2023/4/17新版中国临床戒烟指南目的为临床上实施专业戒烟治疗提供工作蓝本履行《公约》配合卫生部实现在2011年前全国医疗卫生机构全面禁烟目标执行无烟医疗卫生机构标准适用对象各级各专业临床医生特别是全科医生、护士以及公共卫生医师资金支持：卫生部、世界卫生组织第12页/共82页2023/4/17时间：2008年4月1日来自全国呼吸、心血管、肿瘤、精神科等多学科领域的50多位专家，卫生部、中国疾病预防控制中心官员以及国外控烟领域知名学者出席了本次会议。专家讨论启动制定《2008年临床戒烟指南》第13页/共82页2023/4/17

世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类（ICD-10,F17.2)，确认烟草是目前对人类健康的最大威胁

CCMD－3（中国精神障碍分类与诊断标准）：

10精神活性物质所致精神障碍

10.7烟草所致精神障碍

DSM-IV:

尼古丁使用障碍主要是尼古丁依赖、尼古丁戒断等烟草依赖是一种慢性疾病第14页/共82页2023/4/17合并症：吸烟引起广泛的疾病第15页/共82页2023/4/17二手烟所引起的疾病第16页/共82页2023/4/17

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才能最终戒烟戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病，治疗是一个长期的过程戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病第17页/共82页2023/4/17

牛奶里有三聚氢胺，大家都不吃了，食品里有苏丹红，大家也不吃了。但是吸烟有害健康，人人都知道，但还是在吸！第18页/共82页2023/4/17烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病1.2007年版《中国临床戒烟指南》（试行本）2.Clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines.TheICD-10classificationofmentalandbehaviouraldisorders..WorldHealthOrganization.P3,26,653.CentersforDiseaseControlandPrevention.

Thehealthconsequencesofsmoking:nicotineaddiction;areportofthesurgeongeneral.USDepartmentofHealthandHumanServices.19881,2,3烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征世界卫生组织将其作为一种疾病列入国际疾病分类(ICD-10,F17.2)F：国际疾病分类编码，“精神和行为障碍”类别成瘾定义：对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖，超出了个体的主动控制第19页/共82页2023/4/17烟草依赖的特点大部分吸烟者为烟草依赖（尼古丁依赖）者慢性病，复吸常见吸烟致害于无形吸烟致病于长远

-戒烟常需专业治疗第20页/共82页2023/4/17尼古丁导致吸烟成瘾可通过多种方式进入血液（口、皮肤黏膜、肺部毛细血管床）在脑部发挥作用，在吸烟的10秒内，尼古丁就会到达中枢神经系统的组织中大约80%-90%经过肝脏、肾脏及肺部代谢半衰期为2-3小时第21页/共82页2023/4/17烟草依赖的临床表现躯体表现：

耐受性增加：随着烟龄的增加，烟量也逐渐增大

戒断症状：渴求、焦虑、抑郁、不安等行为表现：

失去控制第22页/共82页2023/4/17烟草依赖的诊断确诊烟草依赖通常需要在过去一年的时间内体验过或表现出下列六条的至少三条：（1）对吸烟的强烈渴望或冲动感；（2）对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制；（3）当停止吸烟或减少烟量时出现生理戒断状态；（4）耐受的依据，例如必需使用较高剂量的烟草才能获得过去 较低剂量的效应；（5）因吸烟逐渐忽视其它的快乐或兴趣，在买烟、吸烟或 从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；（6）固执地吸烟而不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起 相关疾病后仍然继续吸烟。第23页/共82页2023/4/17烟草依赖的评估

吸烟量戒断症状严重程度临床评定量表

第24页/共82页2023/4/17Fagerstrőm尼古丁依赖性评分表

评估内容0分1分2分3分您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？>60分钟31-60分钟6-30分钟≤5分钟您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求否是您认为哪一支烟您最不愿意放弃？其他时间早晨第一支您每天抽多少支卷烟？≤10支11-20支21-30支>30支您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？否是您卧病在床时仍旧吸烟吗？否是注：积分0-3分为轻度依赖；4-6分为中度依赖；≥7分提示高度依赖第25页/共82页2023/4/17实验室检测吸烟者血、尿中尼古丁代谢产物可替宁的含量呼出气中CO的浓度简便易行且无创，是一种比较理想的检测手段可通过测试呼出气CO的浓度来判断受试者是否为吸烟者可以使吸烟者客观地认识吸烟对其目前所造成的危害在戒烟过程中呼出气CO的浓度降低，受试者会认识到戒烟能给他带来的即刻好处，从而增加其对戒烟成功的信心第26页/共82页2023/4/17戒烟治疗吸烟成瘾不是一种行为习惯而是一种慢性疾病!经常需要反复进行干预及多次戒烟尝试!临床医生要将对烟草使用和依赖的治疗整合到日常临床实践中去，使每位吸烟者在来到医疗机构时都能够获得有效的戒烟治疗!第27页/共82页2023/4/17已存在有效的、具有成本效益的戒烟和烟草依赖治疗干预措施简短建议戒烟热线药物治疗戒烟咨询戒烟要整合到日常医疗卫生服务中烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合治疗方法：第28页/共82页2023/4/17戒烟临床干预成瘾概念药物治疗认知/行为复吸预防Ask建议所有吸烟者停止吸烟询问患者是否吸烟并记录Assess评估吸烟者是否有意愿戒烟动机访谈AdviceAssist提供帮助Arrange安排随访5A第29页/共82页2023/4/17临床简短干预给予简短干预推荐到戒烟门诊或热线建议所有吸烟者停止吸烟

提出问题如：您知道吸烟对胎儿的影响吗？提供基本信息研究表明吸烟对胎儿有不良影响…

针对病人您知道这对您意味着什么吗?询问患者是否吸烟并记录第30页/共82页2023/4/17常见误区第31页/共82页2023/4/17并不是所有吸烟者都要到戒烟门诊，劝解患者吸烟的过程要融入到每个临床医生的日常工作中去戒烟门诊是提供专业诊治的平台戒烟是戒烟门诊医生的事？第32页/共82页2023/4/17我平时工作太忙，没时间做戒烟的事简短建议有效研究显示,没有接受治疗的吸烟者每年戒烟的平均比例大约为2％，而临床医生简洁的建议就会使戒烟6个月或6个月以上的人员增加2％单独处方戒烟药有效医生劝导戒烟的效果与劝导的程度或努力度成正比！3分钟以下的简短咨询建议可使成效增加30％；3~10分钟的简短咨询建议可使之增加60％；10分钟以上的详细咨询建议可使之增加130％；如果再加上护理人员的协助，效果会更佳。——至少抽出一分钟，吸烟者的未来可能从此改变！第33页/共82页2023/4/17简短临床戒烟问诊流程（示意图）您吸烟吗？是您的疾病（如慢性阻塞性肺疾病/冠心病等)和吸烟密切相关，戒烟是您疾病治疗的重要环节，您必须彻底戒烟！吸烟成瘾是一种慢性疾病仅凭毅力戒烟一年成功率不到3%，现在有好的戒烟药物等方法可以帮您戒烟。请咨询戒烟门诊/戒烟热线，按时复诊。想戒不想戒您先看看资料，您的病情需要彻底戒烟，请咨询戒烟门诊/戒烟热线，按时复诊Ref：WHO烟草或健康合作中心提供戒烟药物使用原则请参见药品说明书您每天吸多少支？吸了多久？第34页/共82页2023/4/1735全世界约三分之一的吸烟者生活在中国Morethan40%liveinjust2countries为什么要询问吸烟史？第35页/共82页2023/4/17如果他们继续吸烟362位吸烟者，将有1位死于烟草平均少活10年第36页/共82页2023/4/17为何多数吸烟者选择干戒？医务人员戒烟知识与吸烟者相似戒烟能力缺乏工作繁忙资源缺乏…吸烟者不相信他们需要戒烟治疗不知道戒烟是需要治疗的不知道到哪里能够进行戒烟治疗…第37页/共82页2023/4/17大多数干戒者在戒烟的第一周内复吸FromHaydenMcRobbieMBChBPhD第38页/共82页2023/4/17我帮助戒过烟的好多人又复吸了“十个戒烟者中有九个会在戒烟后复吸”维持治疗预防复吸烟草依赖是一种慢性疾病短期治疗即产生长期治愈的效果是对慢病治疗的不切实际的期望驱动复吸因素（生物学上的，心理的，情绪的）的影响远远超出积极治疗的一段时间复吸是常见的，但并非不可避免！复吸出现表明治疗不充分鼓励足量足疗程以及长期治疗以维持戒断，防止复吸第39页/共82页2023/4/17随访次数

0-1 2-3 4-8 >8戒断率12.4%16.3%20.9%24.7%随访的重要?Piasecki,T.M.,2005第40页/共82页2023/4/17LevelI–对戒烟感兴趣LevelII–能列出戒烟的理由LevelIII–考虑设立戒烟日LevelV–没戒,但减量了LevelVII–戒了24小时以上,但又复吸了LevelIV–设立了戒烟日LevelVI–戒了,但几个小时内复吸LevelVIII–戒了几天,偶尔吸烟LevelIX–戒了,1周没吸烟LevelX–戒了,1个月没吸烟LevelXI–戒了,1年没吸烟LevelXII–戒了,5年没吸烟戒烟成功的不同阶段第41页/共82页2023/4/17成功戒烟的关键步骤鼓励戒烟尝试，复吸不是失败鼓励使用戒烟药物及进行戒烟咨询推荐戒烟资源戒烟门诊戒烟热线400888553142页/共82页2023/4/17提高长期戒烟成功率的手段在患者有意愿戒烟时使用基于证据的戒烟药物及相对强化的戒烟咨询第43页/共82页2023/4/17第44页/共82页2023/4/17早期曾出现吸烟与痴呆关系的争论：早期的回顾性研究认为吸烟对认知功能障碍和老年性痴呆的发生有保护作用前瞻性队列研究则认为吸烟会使认知功能下降并增加患老年痴呆的可能目前，对早期回顾性研究局限性的认识和大量前瞻性研究及荟萃分析的结果表明：

吸烟会导致老年人认知功能的下降，增加痴呆尤其是老年痴呆症（阿尔茨海默病，AD）的患病风险！吸烟可以预防老年痴呆症的发生?第45页/共82页2023/4/17吸烟可增加老年痴呆症的患病风险Reitz等1结果：吸烟与痴呆和老年痴呆症的危险性增高有关。年龄超过55岁的吸烟者出现痴呆包括老年痴呆症可能性，较之年龄相仿的不吸烟者高出50%。Reitz等在对大样本前瞻性定群研究的受试者进行长期随访后,重新评估了吸烟习惯、吸烟年限与痴呆或AD危险性之间的关系。研究共纳入6868例患者,参试者基线时年龄≥55岁,无痴呆,平均随访7.1年1.C.Reitz,T.denHeijer,C.vanDuijn,etal.Relationbetweensmokingandriskof

dementiaandAlzheimerdisease.Neurology.2007,69:

998–1005012患病相对风险(1.21-2.02)1.171.01.56校正年龄、性别不吸烟者过去吸烟者吸烟者1.171.01.51(1.10-2.08)校正年龄、性别、饮酒、教育老年痴呆症校正年龄、性别校正年龄、性别、饮酒、教育痴呆1.01.151.47(1.18-1.86)1.01.171.47(1.07-1.89)第46页/共82页2023/4/171.002痴呆症患病相对风险1.313不痴呆、不吸烟、不接触二手烟吸二手烟逾30年无心血管疾病长期吸二手烟有心血管疾病(颈动脉异常)2.5有心血管病的患者长期吸二手烟，患痴呆症的危险是不吸二手烟、无心血管疾病的人的2.5倍无心血管疾病（痴呆危险因素）的人长期吸二手烟也会使痴呆症的危险增加30%

长期吸二手烟增加老年人患痴呆症的风险该项研究共纳入3602名65岁以上的老年人，进行了6年的随访对比分析,其中有495人吸二手烟平均28年1.JuliaR.Barr.DementiaandSecondhandSmoke.EnvironmentalHealthPerspectives.2007,115:A401第47页/共82页2023/4/17过滤嘴烟很安全

有些过滤嘴烟可使吸烟人死于肺癌的危险性提高近20倍！第48页/共82页2023/4/17低焦油低尼古丁的烟危害小?

“低焦油低尼古丁”烟-通气孔技术通气孔是控制焦油和尼古丁量的关键技术之一滤膜或纸静电或激光穿孔大多数品牌的香烟通气孔是不明显的2/3的美国吸烟者不知道通气孔的存在很多吸烟者吸烟时会无意堵住通气孔，使焦油/尼古丁量增加第49页/共82页2023/4/17第50页/共82页2023/4/17吸点烟怕什么，又不是得了艾滋病？

世界卫生组织（WHO）统计的世界上八种最主要的致死性疾病，包括缺血性心血管病、脑血管病、下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、艾滋病、腹泻性疾病、结核和肺癌，除艾滋病和腹泻性疾病和吸烟无关外，其余六种都和吸烟有关。现在全世界超过十亿的吸烟者，将有一半在将来死于吸烟的相关疾病。烟草有害健康是世界卫生组织基于流行病学、临床医学和实验医学充分的科学证据基础上做出的20世纪最不争的科学结论。第51页/共82页2023/4/17我吸烟多年，要有问题早有了，有人吸了一辈子烟也没事也长寿?!吸烟致病具有潜伏性平均2个人吸烟，会有1个人死于烟草如果您吸烟，您属于哪一位？第52页/共82页2023/4/17吸烟能使人放松吸烟使人放松是尼古丁的作用尼古丁也会让您成瘾

——孰轻孰重？第53页/共82页2023/4/17我只在洗手间吸烟，还开着窗户被动吸烟不存在所谓的“安全暴露”水平一般的空气净化系统可以除去大的颗粒，但不能清除小颗粒或者二手烟雾中的各种气体。将吸烟者和非吸烟者分开、净化空气或装置通风设备等，都不能够消除二手烟雾对非吸烟者的危害。如吸烟区设立在同一建筑物内，暖气、通风、空调系统的正常运行，会把二手烟雾传送到整个建筑物中的每个角落。第54页/共82页2023/4/17“只吐不吸”的吸烟方式没有危害?“只吐不吸”-二手烟依旧存在！二手烟为A类致癌物！第55页/共82页2023/4/17吸烟是我的个人自由?如果您不关心您的健康，请记住不要危害他人！您的健康是否只与您自己有关？

第56页/共82页2023/4/17饭后一支烟赛过活神仙饭后，胃肠道血流供应比较丰富，这时吸烟胃肠道对烟中有害物质的吸收会更多！饭后吸烟，祸害无边！第57页/共82页2023/4/17戒烟靠毅力就可以了，我父亲戒烟就是说不抽就不抽了，没用任何药物

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，需要包括药物在内的三位一体的治疗（药物、心理、行为）每年仅靠毅力戒烟的成功戒烟者不足3%第58页/共82页2023/4/1759HughesJRetal.Shapeoftherelapsecurveandlong-termabstinenceamonguntreatedsmokers.Addiction2004;99(1):29-38ColemanT.Useofsimpleadviceandbehaviouralsupport.BMJBooks,BlackwellPublishing2004;328:397-399烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征成瘾的定义：对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖，超出了个体的主动控制坐立不安或急燥(<4周)食欲增加或体重增加(>10周)戒断综合征焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪(<4周)易激惹,挫折感或愤怒(<4周)集中注意力困难(<4周)失眠/睡眠紊乱(<4周)戒断症状是困扰大量患者戒烟的难题第59页/共82页2023/4/17尼古丁替代疗法(NRT)1,2长效1,2贴片短效1,2咀嚼制剂等抗抑郁药物2盐酸安非他酮

去甲替林戒烟药物

尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂2

畅沛TM(酒石酸伐尼克兰片）1.SteadL,LancasterT.Nicotinereplacementtherapyforsmokingcessation:Cochranesystematicreview.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.2.HenningfieldJE,FantRV,BuchhalterAR,etal.PharmacotherapyforNicotineDependence.CACancerJClin.2005;55:281-299.第60页/共82页2023/4/17StopDateIntensityIntensityTIMEWithoutMedicationWithMedication未用药用药戒烟药物的使用第61页/共82页2023/4/17优化药物治疗个性化治疗：根据病人反应调整剂量和疗程使用足量以达到预期目标缓解戒断症状减轻对吸烟的渴望戒断必要时联合治疗使用至少3个月，必要时长程第62页/共82页2023/4/17世界卫生组织提出的十大戒烟建议自己确定一个停止吸烟的日期，并严格遵守。停止吸烟者，有些人会出现头晕眼花，烦躁不安，嗓子疼痛等症状，此时不必担心，会在1~2周内消失。扔掉你所有的香烟，烟缸，打火机等。多喝水，随时备上一杯茶水。加强体育活动。利用节约的钱去买特别想要的物品。第63页/共82页2023/4/17改变生活习惯，避免以过平时买烟的商店，选择另一地方去用午餐。另把不愉快的事或喜事作为开戒的借口，因为吸了第一支，就会有第二支，第三支。。。不要为将来担心，坚信不吸烟对您有好处。第64页/共82页2023/4/17第65页/共82页2023/4/17戒烟的针灸疗法耳针疗法：毫针刺、埋针法、药种籽贴压法、激光照射法等。使用的耳穴有口、气管、交感、神门、肝、肺、脾、胃、肾、内分泌、皮质下、渴点。体针疗法：常用穴位甚多如百会、迎香、曲池、合谷、列缺、内外关穴、神门、三阴交、足三里等。第66页/共82页2023/4/17戒烟的中药方剂肺的修复麦冬2钱、北沙参2钱、天冬2钱、五味子半钱口干舌燥麦冬2钱、北沙参2钱、桑叶1钱、石斛2钱提神麦冬2钱、北沙参2钱、桑叶1钱、薄荷1钱、甘草1钱第67页/共82页2023/4/17戒烟秘诀心不动、嘴不馋、手不接饭后或酒后吸烟加重烟瘾，因为此时肠胃中血液增加血中含氧量减少，使人浑身不舒服。所以坚持饭后及酒后不吸烟，能相对抑制所谓烟瘾的发作。第68页/共82页2023/4/17嗨！我今年都60多岁了，没几年活头了，还戒什么烟呢?

无论何时戒烟，戒烟者的寿命都长于持续吸烟者一项对英国男医生为期50年的随访队列研究发现，吸烟者与不吸烟者相比平均早死亡约10年，60、50、40或30岁戒烟分别可赢得约3、6、9或10年的预期寿命。实际上我们活着不仅仅是自己简单的活，还有周围的亲朋好友，自己高质量的生活也会给周围