肺真菌病护理病例讨论

肺真菌病护理病例讨论第1页，共22页，2023年，2月20日，星期二一、主持人发言感谢大家参加这次的护理查房！今天查房的病例是1例肺真菌病的病人。希望通过此次查房，得到各位老师的指导，为今后的护理工作提供帮助。第2页，共22页，2023年，2月20日，星期二二、责任护士汇报病史1、一般资料：44床，农xx，女，44岁2、入院诊断：肺真菌病、社区获得性肺炎、白细胞减少症补充诊断：贫血3、简要病史汇报：患者因“反复咳嗽、咳痰伴发热2月余。”于2016年11月09日门诊入院。患者及家属代诉2月余前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性，咳嗽时偶伴气促，咳白色粘痰，不易咳出，偶呈拉丝状，伴发热，午后发热为主，最高至39℃，无畏寒、寒战等不适，遂至当地当地医院就诊，行相关检查血细胞分析:*WBC1.90×10^9/L、*HGB85g/L。肺炎支原体抗体阳性，胸部CT提示双肺弥漫性病灶。第3页，共22页，2023年，2月20日，星期二拟诊霉菌感染，考虑为"真菌性肺炎"，予静滴氟康唑等治疗，咳嗽、咳痰及发热症状未见明显好转，遂至我院住院治疗，诊断"1.肺炎2.肺真菌感染？"，予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）+左氧氟沙星抗感染，先后予伏立康唑及两性霉素B抗真菌治疗后患者仍时有咳嗽、咳痰及发热，最高体温39.7℃，抗真菌治疗未足疗程，患者家属坚持要求转至广西医科大学第一附属医院住院治疗，予完善相关检查后诊断"1.肺炎；2.肺真菌病；3.亚临床甲状腺功能减退症；4.白细胞减少症"，予"两性霉素B30mg"抗真菌治疗，并予头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染后患者病情好转，患者因经济问题要求转回我院继续治疗。我科遂拟"1.肺炎2.肺真菌病"收入我科。责任护士汇报病史第4页，共22页，2023年，2月20日，星期二4、查体：T36.2℃，P95次/分，R20次/分，BP110/74mmHg，精神尚可，口唇糜烂脱屑，咽后壁少量充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。5、既往史：既往有"右肾结石"、"口唇炎"，2016年2月在外院行纤支镜检查，灌洗液培养出白色假丝酵母菌，诊断"肺部真菌感染"，静脉予伏立康唑抗真菌治疗，出院后口服氟康唑治疗近四个月，复查胸部CT提示病灶明显吸收。有"甲亢"病史，已行I131治疗。有"肝功能损害"病史。责任护士汇报病史第5页，共22页，2023年，2月20日，星期二6、辅助检查：白细胞计数2.82×10^9/L↓、单核细胞百分比17.4%↑、嗜酸细胞百分比0.4%↓、淋巴细胞绝对值0.64×10^9/L↓、中性粒细胞绝对值1.66×10＾9/L↓、红细胞计数2.44×10^12/L↓、血红蛋白64g/L↓、红细胞比积20.0%↓、平均红细胞体积82.0fL↓、红细胞分布宽度(CV)19.8%↑、红细胞分布宽度(SD)57.2fL↑、未成熟RET比率23.50%↑、高荧光RET比率5.00%↑、中荧光RET比率18.50%↑。7、入院后主要医嘱：予头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，并继续予两性霉素B抗真菌治疗，予升白细胞、改善机体代谢、护肝、护胃、补钾等对症治疗。责任护士汇报病史第6页，共22页，2023年，2月20日，星期二8、病人住院后的病情演变及治疗与护理：今天是入院第8天，经过治疗与护理，患者咳嗽、咳痰较前稍好转，仍有咳少量白色粘痰，不易咳出，伴乏力，体温峰值较前降低，白细胞恢复正常，血红蛋白。责任护士汇报病史第7页，共22页，2023年，2月20日，星期二三、护理诊断与护理措施1、体温过高—与肺部真菌感染有关。护理措施:（1）加强病情观察，定时测量体温，一般4次/d，高热时至少应1次/4h，待体温恢复正常3天后，改为1-2次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。（2）体温＞38.5℃或持续在38℃-38.4℃之间波动不降时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温30分种后应复测体温，药物降温2小时内复测体温。遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。第8页，共22页，2023年，2月20日，星期二（3）提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。高热时，嘱患者尽量卧床休息。（4）补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，以3000ml/d为宜。（5）保持患者口腔及皮肤清洁卫生，穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应及时更换，防止着凉。护理诊断与护理措施第9页，共22页，2023年，2月20日，星期二2、清理呼吸道低效—与患者痰液粘稠，无力咳痰有关。（1）嘱患者多次少量饮水，减轻气道干燥，稀释痰液。（2）指导患者进行有效咳嗽咳痰：保持有力的换气姿势，坐位时屈膝，上身前倾，双手抱膝，在胸部和膝盖置一枕头，借助膈肌腹肌增加腹压。先进行3-5次腹式呼吸（右手放在腹部，左手放在胸部，用鼻吸气，用口呼气，呼吸比为1:3，吸气时最大限度扩张腹部，胸部不动，屏气3-5秒后嘴缩拢成鱼嘴样，缓慢放松呼气，将气呼尽）。然后深吸一大口气后屏气3-5秒，右手按压上腹部，腹肌用力，做爆破性咳嗽2-3次，张口将痰咳出。护理诊断与护理措施第10页，共22页，2023年，2月20日，星期二（3）协助患者翻身拍背，拍背时，将五指并拢，掌指关节屈曲呈空心状，利用腕关节用力，由外向内，由下向上有节奏地叩拍患者的背部，同时嘱患者深呼吸。叩击时，力量要适中，过轻效果差，过重患者不能忍受。另外，要注意观察患者面色，呼吸情况，以免窒息等。（4）必要时遵医嘱于雾化吸入，利于痰液排出。护理诊断与护理措施第11页，共22页，2023年，2月20日，星期二3、活动无耐力—与贫血、反复高热有关。（1）观察患者贫血症状、体征，评估贫血程度。遵医嘱予配血，必要时进行输血。（患者11月13日血常规结果提示:血红蛋白51g/L，重度贫血,予11月15日静脉输注2单位去白细胞红细胞后，11月16日血常规结果提示：血红蛋白g/L。）（2）休息与活动：根据患者贫血的程度制定合理的休息与活动计划。活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜，待病情好转后逐渐增加活动量。创造舒适的病室环境，确保患者得到充分的休息。保持温度适宜，必要时增加棉被，以防因寒冷引起血管收缩，妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧。护理诊断与护理措施第12页，共22页，2023年，2月20日，星期二（3）饮食：加强营养，鼓励患者多进食补血食物，如猪肝、红枣、乌鸡、芝麻、木耳等。（4）给氧：遵医嘱予吸氧，以改善组织缺氧症状。护理诊断与护理措施第13页，共22页，2023年，2月20日，星期二4、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施：（1）为患者提供多样化的饮食，注意食物色香味的搭配，增加患者的食欲。鼓励患者多进食含钾的食物，如香蕉、葡萄、菠菜、海带、黄豆等。（2）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服或静脉补钾。（3）遵医嘱予记录24小时尿量，注意观察尿液的量及颜色，见尿补钾。护理诊断与护理措施第14页，共22页，2023年，2月20日，星期二5、焦虑—与病情反复、迁延不愈，担心预后和费用有关。（1）建立良好护患关系，耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达其感受，分析患者焦虑的产生原因。（2）提供安静舒适的环境，减少与有焦虑情绪的其他患者接触，避免焦虑情绪的传播，多陪伴在患者身边，表示理解和同情。（3）做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识，耐心给患者讲解疾病的用药及预后，减少患者焦虑情绪。护理诊断与护理措施第15页，共22页，2023年，2月20日，星期二四、主持人提出讨论问题1、什么是肺真菌病？其感染途径有哪些？2、使用两性霉素B时应注意什么？3、对白细胞减少的病人应加强那些护理？第16页，共22页，2023年，2月20日，星期二五、讨论记录问题1：什么是肺真菌病？其感染途径有哪些？护士蒙秋萍：肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。肺真菌病的感染途径有：第17页，共22页，2023年，2月20日，星期二（1）外源性感染：真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，被吸人到肺部引起肺真菌病。（2）内源性感染：有些真菌为寄生菌，存在于正常人口腔及上呼吸道内，如口腔卫生差，机体抵抗力低，能侵入肺部引起感染。（3）继发性感染：体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，为继发性肺真菌病。讨论记录第18页，共22页，2023年，2月20日，星期二问题2：使用两性霉素B时应注意什么？护师卢肖美：两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用。临床上用于治疗严重的深部真菌引起的内脏或全身感染。毒性较大可有恶心、呕吐、食欲不振、发热、寒战、头痛等不良反应。静脉给药可引起血栓性静脉炎。对肾性毒性较常见，可出现蛋白尿、管型尿。尚有白细胞下降、贫血、血压下降或升高，周围神经炎、复视和肝损害。两性霉素B毒性大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的唯一有效药物，选用本品时必须权衡利弊后作出决定。使用两性霉素B时应注意：讨论记录第19页，共22页，2023年，2月20日，星期二（1）有严重肝肾功能疾病的患者应慎用（2）给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注，以减少其不良反应。（3）给药浓度≤0.1mg/ml，每剂滴注时间至少6小时（最好使用输液泵），避光滴注，防止外漏，避免造成局部刺激，第一次给药速度要慢一些。（4）用药时注意观察患者生命体征变化，出现不良反应时及时报告医生。治疗期间定期严密随访血、尿常规、肝、肾功能、血钾、心电图等，如血尿素氮或血肌酐明显升高时，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。讨论记录第20页，共22页，2023年，2月20日，星期二问题3：对白细胞减少的病人应加强那些护理？护师：蓝露莹血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵，其正常值为4～10×109/L。当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位，将细菌包围、吞噬、消灭，故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白细胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。对白细胞减少的患者护理措施有：（1）做好心理护理：良好的身体素质能预防并发症的发生，而焦虑、恐惧、抑郁等不健康情绪会抑制机体免疫系统，降低机体抵抗力。应耐心向患者解释白细胞下降是药物的不良反应之一，只要配合好医护人员的治疗及护理，很快便会恢复正常，解除其思想顾虑。讨论记录第21页，共22页，2023年，2月20日，星期二（2）做好饮食指导：告知患者营养不良是白细胞降低的原因之一。加强营养，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的食物，治疗期