片区医生重精培训

片区医生重精培训第1页/共48页一、服务对象辖区内诊断明确在家居住的重性精神疾病患者(住在医院的不算）重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。第2页/共48页二、服务内容（一）患者信息管理信息来源：1、家属提供2、专业精神卫生医疗卫生机构信息管理：1、建立一般居民健康档案2、填写重性精神疾病患者个人信息补充表第3页/共48页附：为了完成中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目资料，还有需填写一份《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》和《重性精神疾病管理联席工作记录表》。第4页/共48页重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：

编号：□□□-□□□□职业1.在岗工人

2.在岗管理者

3.农民

4.下岗或无业

5.在校学生

6.退休7.专业技术人员

8.其他

9.不详□文化程度1.文盲

2.半文盲

3.小学4.初中

5.高中或初中

6.大专7.大学

8.大学以上

9.不详□两系三代重性精神疾病家族史0否

1有

9不详□是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）0否

1是□纳入管理时间（指第一次随访的时间）

年

月

日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。第5页/共48页重性精神疾病管理联席工作记录表时间联系单位联系方式联系人工作内容

注：记录与乡镇（街道）、派出所、居（村）委会、精神病医院、残联、民政等部门协商、沟通、互通患者信息等

工作内容。第6页/共48页（二）随访评估每年至少随访4次随访要求：1、危险性评估2、检查患者的精神状况3、询问患者的躯体疾病4、社会功能情况5、服药情况6、各项实验室检查结果7、进行有针对性的健康教育8、生活技能训练等方面的康复指导9、对家属提供心理支持和帮助第7页/共48页危险性评估共分为6级:0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对人或财物，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。第8页/共48页（三）分类干预病情稳定病情基本稳定病情不稳定第9页/共48页1.病情稳定患者危险性为0级精神症状基本消失（或仅有交流困难、孤僻懒散）自知力基本恢复（自知力完全或不全）社会功能处于一般或良好无严重药物不良反应躯体疾病稳定管理措施：继续维持治疗，3个月随访一次。第10页/共48页2.病情基本稳定患者危险性为1～2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。

可有2交流困难9无故外走10自语自笑11孤僻懒散等精神症状。自知力不全。

对于这类病人首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。第11页/共48页管理措施查找原因；调整现用药物剂量（在是否转诊栏注明：建议联系专科医生指导）或与主管医生联系，在指导下治疗；处理后观察2周。有效→维持目前治疗方案→3个月时随访无效→建议转诊（建议住院）→2周内随访，并填写《随访记录表》；第12页/共48页3.病情不稳定患者危险性为3～5级（有伤人或在外毁物）。

或存在以下二种情况之一者：精神病症状明显（有突出的阳性精神症状），自知力缺乏；有急性药物不良反应或严重躯体疾病；第13页/共48页管理措施对症处理后立即转诊（建议住院治疗），并填写《双向转诊记录表》；《或报告当地公安部门，协助转诊。转诊后2周内随访转诊情况，并填写《随访记录表》；未住院的也要2周内随访病情情况，随访后填写《随访记录表》。第14页/共48页是否转诊1否2是转诊原因：病情加重或复发

，或何种躯体疾病或药物不良反应。

转诊至机构及科室：

□第15页/共48页

医院精神病人双向转诊记录表转诊日期姓名性别年龄家庭地址监护人联系电话上转下转转诊医疗机构是否纳入管理是否

第16页/共48页（四）健康体检每年进行1次健康检查体检内容:一般体格检查、血压、体重、血常规、肝功、血糖、心电图。（将辅助检查报告单粘贴在体检表上面）第17页/共48页三、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。第18页/共48页康复指导及心理支持和帮助

1.生活劳动能力

；2.职业训练

；3.学习能力；4.社会交往；5.其他:心理支持和帮助。第19页/共48页康复指导、健康教育的内容1、吩咐家属听从专科医生的指导，妥善看管和照顾患者，督促病人按时按量服药，防止病人自行减药或加药，若发现病情复发症状时要及时与医生联系，以便进行更好地改善治疗方案。2、要合理安排病人的日常生活，使病人养成良好的生活习惯，督促病人搞好卫生，适当进行体育锻练。第20页/共48页康复指导、健康教育的内容3、要注意提高病人生活自理及社会适应能力，根据病人病情，安排病人做适当的家务劳动，创造条件增加病人接触社会的机会，让病人适度的参与娱乐活动。4、鼓励病人尽量像正常人一样生活，加强对他们生活技能的训练。不论在生活和工作中取得了多么微小的进步，都应加以鼓励，借此重建病人的自尊和自信心，尽量避免抱怨和责备。第21页/共48页康复指导、健康教育的内容5、督促和监督病人不要喝酒，少喝咖啡，少抽烟，以防止病情复发的情况出现。6、指导和帮助患者家属办理病人的社会福利救助，如残疾症、低保、医疗救助手续等。第22页/共48页精神病患者康复指导与家属教育工作记录表时间患者姓名家庭地址监护人联系电话随访人

指导内容包括：1.用药。2.休闲娱乐。3.个人仪表和卫生。4.钱财管理。5.良好的会谈。6.使用交通工具。7.待客与约会。8.精神疾病知识。9.保持生活环境整洁。10.外出购物与遵守社会规范等。第23页/共48页健康教育宣传栏第24页/共48页四、考核指标管理率＝所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数÷（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。（2013年要求达85%）规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数÷所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（2013年要求达70%）稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数÷所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（2013年要求达65%）第25页/共48页重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话第26页/共48页个人信息补充表辖区村（居）委会联系人、电话第27页/共48页个人信息补充表知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理签字：＿＿＿＿＿

签字时间

年

月

日□

第28页/共48页个人信息补充表初次发病时间

年

月

日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他抽搐智能低下□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/第29页/共48页个人信息补充表既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。第30页/共48页个人信息补充表门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间

年

月

日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科

次既往治疗情况第31页/共48页个人信息补充表目前诊断情况诊断

确诊医院

确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭社会的影响1轻度滋事

次2肇事

次3肇祸

次4自伤

次5自杀未遂

次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

第32页/共48页个人信息补充表轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。第33页/共48页个人信息补充表专科医生的意见(如果有请记录

稳定者：坚持服药维持治疗，加强社会功能康复训练；基本稳定者：坚持服药维持治疗，加强社会能康复训练；不稳定者：建议转诊。填表日期

年月日医生签字

第34页/共48页重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期

年

月

日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉

2交流困难3猜疑

4喜怒无常

5行为怪异

6兴奋话多

7伤人毁物8悲观厌世

9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他无抽搐（EP）智能低下（MR）

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□第35页/共48页

饮食情况1良好2一般3较差□第36页/共48页自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。第37页/共48页社会功能情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□家务劳动

1良好2一般3较差□生产劳动及工作

1良好2一般3较差□学习能力

1良好2一般3较差

□社会人际交往

1良好2一般3较差□第38页/共48页患病对家庭社会的影响

1轻度滋事

次2肇事

次

3肇祸

次4自伤

次

5自杀未遂

次6无关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间

年

月

日□第39页/共48页实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有

□治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□第40页/共48页治疗效果痊愈：精神症状完全或基本消失，自知力恢复。好转：精神症状部分消失，自知力部分恢复。

“治疗效果”的评定与《个人补充信息表》中的“最近一次治疗效果”的评定是一样的。第41页/共48页是否转诊1否2是（建议）转诊原因：＿病情加重或复发

，或何种躯体疾病或药物不良反应。

转诊至机构及科室：

□第42页/共48页用药情况药物1：凡未服药者填“建议服药”用法：每日(月)

次每次剂量

mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量

mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量

mg第43页/共48页康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3