内镜清洗消毒风险管理

内镜清洗消毒风险管理第一页，共92页。主要内容内镜的发展史1内镜的基本结构2清洗消毒的风险管理3内镜的清洗保养4了解熟知掌握了解第二页，共92页。内窥镜的概念

内窥镜是集中了传统光学、人体工程学、精密机械、现代电子、数学、软件等于一体的检测仪器。一个具有图像传感器、光学镜头、光源照明、机械装置等，它可以经口腔进入胃内或经其他天然孔道进入体内。利用内窥镜可以看到X射线不能显示的病变。第三页，共92页。内镜的发展史1805年德国Bozzini首先提出了内镜思想。1868年，德国Kussmaul在观看吞剑术表演的启发下制成了第一台食管胃镜。发展史随着纤维光学系统的建立，美国人制成了第一台纤维内镜。1983年美国WelohAllyn公司首先开发了世界上第一台电子胃镜，电子内镜的问世，是内镜发展史上第三个里程碑。2000年以色列开发出第一台将图像连续发射至体外的医学照相机，外形酷似药品胶囊，俗称“胶囊内镜”。硬式内镜

(1805-1932年)纤维内镜(1957年-)电子内镜（1983年-）胶囊内镜（2000年-）第四页，共92页。第五页，共92页。内镜的发展史

内镜最初从19世纪初的硬管式内镜，以烛光为光源，经历了半软式内镜、纤维内镜与超声内镜、电子内镜、胶囊内镜等，它能深入全身各个系统的外腔、管腔内或闭合式的体腔内（胸腔、腹腔、关节腔等）进行诊断和治疗。第六页，共92页。随着内镜设备的不断改良和内镜技术水平的提高，内镜由原来单纯以观察诊断为主，逐步发展成与放大观察、超声诊断技术相结合的现代诊断技术；第七页，共92页。放大超声诊断第八页，共92页。治疗方面，在息肉高频电切除的基础上，发展成内镜下实施粘膜切除、尼龙绳套扎、金属夹缝合创面和支架植入等现代微创内镜治疗技术。ERCPEMBMESD扩张+支架POEMEMR第九页，共92页。EMR第十页，共92页。扩张+支架第十一页，共92页。ESD第十二页，共92页。EMBM第十三页，共92页。POEM：经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症POEM第十四页，共92页。ERCP第十五页，共92页。内镜的基本构造第十六页，共92页。内镜的基本结构插入部操作部弯曲部先端部连接部电子处理器CCD内镜考试内容第十七页，共92页。

电子处理部包括导光纤维束和视频信号线和电子内镜先端部的CCD相连，和导光纤维一起经插入部及操作部，由电子内镜电缆和光源及与图像处理中心耦合.此外，送气、注水管也包括在其中。

第十八页，共92页。

操作部的结构及功能，包括活检阀、吸引钮、注气注水钮、角度钮角度固定钮。操作部有若干个遥控开关和图像处理器中心联系，每个控制开关的功能在图像处理中心选择。第十九页，共92页。Title

插入部包括两束导光纤维、两束视频信号线的CCD电缆、送气管、注水管、角度钮钢丝和活检管道。这些管道和导索的外面包以金属网样外衣，金属外衣的外层再加上一层聚酯外衣。

第二十页，共92页。第二十一页，共92页。基本结构

弯曲部转动角度钮，弯曲部可向上、下、左、右方向弯曲，最大角度可达上180°～210°、下180°、左160°、右160°。

第二十二页，共92页。

先端部包括CCD钳道管开口、送气送水喷嘴及导光窗。第二十三页，共92页。

连接部和纤维内镜不同，电子内镜连接部除有光源插头、水瓶接口外，还有视频接头.

第二十四页，共92页。第二十五页，共92页。内镜洗消风险第二十六页，共92页。内镜感染的风险文字记录的感染率为180万分之一内镜使用的临床感染风险程度仍未确定多年来，专家给出的结论差异很大，这也暗示出，内镜感染的风险比估计的更严重。KimmeyMB,etal,GastrointestEndosc.1993;36:885-8.第二十七页，共92页。传染媒介第二十八页，共92页。◆内镜检查，患者抢做“第一镜”◆清洗消毒不合格，内镜成为污染源胃镜：幽门螺杆菌胃炎、胃癌肠镜：肝炎病毒乙肝、丙肝支气管镜：结核杆菌肺结核如何保证内镜清洗消毒质量国内内镜清洗消毒现状第二十九页，共92页。患者担心医师检查技术以前第三十页，共92页。受检者担心1、检查安不安全2、会不会被感染3、设备是否消毒現在第三十一页，共92页。清洗消毒问题的严峻性第三十二页，共92页。生物膜是什么？生物膜是指与表面结合的微生物细胞的集合体，一般包裹在细胞外聚合多糖基质中生物膜可以在多种表面上形成，包括活组织、留置型医疗器械、工业用水和饮用水管道或天然水系第三十三页，共92页。生物膜是怎样形成的？稍多于一层的细胞附着在被吸收的有机体分子营养最丰富的表面上。细菌分泌一种胶状多糖物质将其固定在表面上，使之能吸收水中携带的营养。多糖基质以多层粘性物（“静态池”）将每一个细菌包裹起来，使之不受破坏性水流的影响。第三十四页，共92页。回肠生物膜第三十五页，共92页。

有效清洁生物膜当细菌聚集在一个表面，分泌大量多糖物质时将在其周围形成一层保护性膜状物。保护细菌免受物理和化学作用，使得微生物组织难以移除或消灭。尽管清洗和高水平消毒，仍然也会在内镜中滋生。PajkosA,VickeryK,CossartY,JHospInfect.2004:58;224-9.第三十六页，共92页。生物膜的重要性何在？已发现生物膜在多种病症（例如肾结石、慢性耳部和尿道感染以及牙周病）中起到重要作用美国疾病控制中心（CDC）认为各种人类细菌感染当中有65％是由生物膜引起的每年接受导管和支架治疗的患者当中有5％受器械上生长的生物膜严重感染第三十七页，共92页。生物膜形成原因

人为过失比率高达30-55%

对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识，因而人力资源和设备的投入不足。（认识与观念）

操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和掌握导致洗消流程错误。

（缺乏专业培训）

操作者责任性不强，导致洗消流程任意缺省。（监管力度不够）

仍然有2%或更多的病人在用带菌的内镜！第三十八页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第三十九页，共92页。

必備性工作長袍口罩手套護目鏡

選擇性面罩帽子塑膠圍裙工作者個人防護檢查結束後需脫除，不可穿離檢查室第四十页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第四十一页，共92页。工作场所卫生和安全工作场所规划合理，组织有序。任何时候都要保证员工的安全。进行必要的通风。科学的工作流程保护经再处理的内镜免受损坏或再次污染。GESA/GENCA,内窥镜感染控制,2010:(3rdED).第四十二页，共92页。以下总结了有效内镜再处理方案的三大重要规则：清洗清洗清洗GESA/GENCA,内窥镜感染控制,2010:(3rdED).第四十三页，共92页。内镜的清洗消毒第四十四页，共92页。规范内镜清洗消毒流程操作储存酒精干燥无菌水漂洗高水平消毒

清水漂洗洗涤剂清洗测漏手工预清洗洗消前床侧预处理严格、充分的清洗是保证内镜消毒成功的关键！！第四十五页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第四十六页，共92页。清洗消毒的流程床边预处理第四十七页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第四十八页，共92页。

◆

内镜从患者体内抽出，先在床侧用洗涤液纱布擦去外表面污物。

◆

在含有洗涤剂的液体中反复送气与送水至少10秒钟，吸引至皮管内液体流到吸引瓶为止，拔下内镜送到内镜消毒室。

◆不提倡用酒精纱布擦污染内镜，易导致微生物蛋白质凝固。

床侧预处理注意点第四十九页，共92页。内镜预清洗注意点◆必须立即清洗，刷洗和冲洗不彻底

血液和有机物蛋白碎片可能硬化结垢难以去除。

◆

有机残留物会使消毒剂失活并且/或者阻碍消毒剂和器械的充分接触。

◆

器械类型会影响清洗消毒的效果

有机残留物有利于细菌生长和生物膜形成。第五十页，共92页。清洗消毒的流程第五十一页，共92页。手工预清洗！很重要！！

胃镜肠镜(log10CFU)(log10CFU)

_____________________________________清洁前6.7(4.5-7.3)8.5(6.2-9.1)16.8(0-7.4)8.5(5.7-9.4)2

9.8(7.1-10.3)3清洁后2.0(0.9-2.1)2.3(1.4-2.7)4.8(3.7-5.3)4.3(3.1-4.6)

5.1(3.1-5.6)__________________________________________________________

软式内镜生物负荷:108-109清洗后生物负荷降低3-5个对数级

1Vesleyetal.1998.GastroenterologyNursing22:63-68

2Alfaetal.1999.AJIC27:392-4013Chuetal.1997.GastrointestinalEndoscopy48:137-142

第五十二页，共92页。测漏！很重要！

卫生部2012年《软式内镜清洗消毒技术规范》

每一条使用的内镜，必须每天至少做一次测漏！！第五十三页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第五十四页，共92页。清洗消毒的流程酶洗第五十五页，共92页。内镜清洗消毒的目的可靠的清洗消毒方法和高效、广谱且对内镜无损伤的消毒剂，既能保证内镜及附件的寿命，又能防止交叉感染的发生。因而内镜的消毒与保养是内镜检查中的重要环节。第五十六页，共92页。低泡无泡安全环保多酶预防生物膜内镜损耗小内镜清洗剂的应用理想选择第五十七页，共92页。清洗剂的选择可使用具有抗菌作用的清洗剂应使用无泡洗剂。所使用的清洗剂应能有效松动有机物或非有机物，使清洗剂和清水的循环能将松动的残留物冲走。独有的浓缩多酶配方，迅速、有效，完全分解人体分泌物、蛋白质、粘多糖、脂肪、消化人体分泌物、消化有机生物残留和加强生物膜去除。在10~60℃的温度范围内使用效果最好。多酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。操作人员应戴手套和眼罩，避免接触皮肤和眼睛。

多酶洗液选择多酶洗液特点及注意事项第五十八页，共92页。清洗消毒的流程次清洗第五十九页，共92页。清洗消毒的流程浸泡消毒第六十页，共92页。内镜消毒剂的应用高水平消毒合法、有效内镜损耗小性稳起效快安全、环保理想选择第六十一页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》第六十二页，共92页。消毒液的选择1消毒灭菌的效果要确切。对内镜的损伤小，最好是无损伤。对人体无害。2戊二醛酸化水邻苯二甲醛环氧乙烷过氧乙酸等

3高度危险性物品，必须灭菌。中度危险性物品，消毒。低度危险性物品，消毒或清洁。第六十三页，共92页。推荐软式内镜高水平消毒剂

卫生部2012年《软式内镜清洗消毒技术规范》

报批稿◆邻苯二甲醛

浓度：0.55%（0.5%～0.6%），时间：消毒≥5min◆过氧乙酸

浓度；0.2%～0.35%，时间：消毒≥5min灭菌≥10min（0.35%）◆戊二醛

浓度：≥2%(碱性)，时间：消毒≥10min灭菌≥10h（气管镜消毒;不少于20分钟，结核杆菌、其它分枝杆菌感染的内镜消毒应不少于45分钟）

考试内容第六十四页，共92页。

◆

将内镜全部浸没在高水平消毒液中。

◆

采用自动灌流器或注射器将内镜各管道灌满消毒液。

注意:

从消毒液中取内镜必须更换手套！！

内镜消毒注意点

不提倡或禁止使用不能全浸泡的内镜！！第六十五页，共92页。清洗消毒的流程末次清洗第六十六页，共92页。终末漂洗注意点◆使用自来水进行终末漂洗（除非达到饮用标准）

内镜可能被二次感染◆污染的漂洗水+吹干不充分

容易形成细菌生物膜◆

没有完善的水处理系统与自身消毒程序

的清洗消毒机器

是内镜的污染源第六十七页，共92页。清洗消毒的流程干燥第六十八页，共92页。内镜干燥注意点

卫生部2012年《软式内镜清洗消毒技术规范》

报批稿◆台面无菌巾每4小时更换一次。◆台面污染、受潮时随时更换。◆内镜管道必须随时吹干第六十九页，共92页。内镜清洗消毒流程次清洗酶洗初洗床边预处理末次清洗浸泡消毒考试内容第七十页，共92页。清洁方案

内镜存放水平放置:放在一平面上时每个管道都要有持续的气流

竖直放置：可竖直悬挂内镜,保持良好的通风

GESA/GENCA,内窥镜感染控制,2010:(3rdED).‘第七十一页，共92页。内镜存放时间GESA/GENCA,内镜感染控制,2010:(3rdED).第七十二页，共92页。内镜储存

◆内镜储存前必须做彻底的干燥。◆当日不再使用的内镜，必须用酒精灌流吹干。◆内镜应垂直悬挂，各旋钮角度处于自由位。

◆内镜应储存在通风良好的环境内并保持洁净禁止紫外线消毒生物学监测：消毒内镜，每季度监测一次，灭菌内镜每月监测一次，并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：总细菌数＜20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为：无菌检测合格。CFU：单位体积中的菌落形成单位（单指活的菌群）考试内容第七十三页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》考试内容第七十四页，共92页。选自2012版《卫生部清洗消毒技术规范》考试内容第七十五页，共92页。根据2004年版《内镜清洗消毒技术规范》，内镜的清洗与消毒应遵循以下的规则：一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。考试内容第七十六页，共92页。内镜诊疗操作管理要求

卫生部2012年《软式内镜清洗消毒技术规范》

报批稿◆软式内镜及附件数量应与工作量相匹配。◆灭菌内镜的诊疗环境要求。◆清洗消毒宜采用全浸泡式内镜。◆注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。◆宜使用一次性吸引管。◆不同系统（如呼吸、消化系统）宜分开设置和使用。◆保持通风良好，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜达到10次/h。

第七十七页，共92页。全自动内镜洗消机（AFERs）目前正确设计、安装、维护和使用的AFER（全自动内镜洗消机）能够进行可靠、高效的高水平消毒此外，AFER（全自动内镜洗消机）不耗时、不费力、减少人工清洗次数且减少医疗卫生人员接触化学品的次数。当前大多数AFER（全自动内镜洗消机）在进行高水平消毒前还不能代替人工进行的彻底清洗程序。VanhemsPetal,InfectControlHospEpidemiol.2006Jan;27(1):89-92.第七十八页，共92页。全自动内镜洗消机（AFERs）然而，仍然缺少能够完全代替手工预清洗的AFERs。AFER（全自动内镜洗消机）也与传染病和许多严重临床感染（包括死亡案例）有关。因此，对AFER（全自动内镜洗消机）的微生物监控很有必要。

GESA/GENCA,内窥镜感染控制,2010:(3rdED).第七十九页，共92页。内镜清洗消毒方式的比较◆手动洗消缺点1、工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中。2、清洗、消毒不充分。3、不能进行过滤除菌。4、不能全程测漏。5、不能自动记录运行参数，难以质量控制。6、受人为因素影响较多。