第四节血液和造血系统疾病与营养

第四节血液和造血系统疾病与营养第1页，共47页，2023年，2月20日，星期二血液和造血系统疾病的营养教学内容缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血白血病教学目标掌握缺铁性贫血的营养治疗。掌握巨幼细胞性贫血的营养治疗。熟悉缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血的病因、发病机制、临床表现。了解铁的代谢、维生素B12与叶酸的代谢。第2页，共47页，2023年，2月20日，星期二贫血（anemia）第3页，共47页，2023年，2月20日，星期二第四节血液和造血系统疾病与营养一、贫血贫血：指外周血红细胞容量减少、低于正常范围下限。成年男子血浆血红蛋白低于120g/L，成年女子低于110g/L，孕妇低于100g/L，均可诊断为贫血。分类：红细胞减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血及失血性贫血。4第4页，共47页，2023年，2月20日，星期二

贫血是指外周血中单位容积内Hb的浓度、RBC及HCT低于相同年龄、性别和地区的正常标准.诊断标准成年男性：Hb<120g/L、RBC<4.5×1012和/或HCT<42%成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012和/或HCT<37%贫血的定义和诊断标准第5页，共47页，2023年，2月20日，星期二贫血的常见类型营养性巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血缺铁性贫血溶血性贫血恶性贫血失血性贫血

其中营养性贫血是指由于营养不良、体内造血原料（铁、VB12、VB6、VC、蛋白质、铜和其他重金属等）不足而致的贫血。常见为缺铁性贫血和叶酸、VB12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血。第6页，共47页，2023年，2月20日，星期二缺铁性贫血

（irondeficiencyanemia）

缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁被耗竭，使血红素合成减少所发生的一种小细胞低色素性贫血。常见于婴幼儿、青少年、孕妇及乳母等人群第7页，共47页，2023年，2月20日，星期二小细胞低色素性贫血Hb:男性＜120g/L,女性＜110g/L，孕妇＜100g/LMCV＜80fl（μm3）,MCH＜27pg正常：MCV＝80~95fl，MCH＝27~31。血清铁蛋白＜12μg/L转铁蛋白饱和度＜15％骨髓铁染色或红细胞游离原卟啉第8页，共47页，2023年，2月20日，星期二一、缺铁性贫血发病情况与铁的代谢发病机制病因临床表现治疗饮食治疗第9页，共47页，2023年，2月20日，星期二发病情况与铁的代谢

正常成年男性体内铁的总量约为50mg/L，女性约35mg/L。2/3是在血红蛋白肌红蛋白占15％血浆中转铁蛋白3—4mg细胞酶10mg贮存铁第10页，共47页，2023年，2月20日，星期二食物中的铁血红素铁动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少），卟啉铁，不受食物和消化液影响，可直接吸收,25%非血红素铁植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜,如海带、木耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜）Fe(OH)3,Fe2+吸收率低10％胃酸第11页，共47页，2023年，2月20日，星期二影响非血红素铁吸收的因素抑制因素——不溶螯和物植酸盐（谷类）、碳酸盐、磷酸盐（牛奶）、草酸盐（菠菜等）、鞣酸（茶、咖啡）、膳食纤维、蛋黄（卵黄高磷蛋白）促进因素——可溶小分子乳酸盐（人乳）、柠檬酸、琥珀酸、氨基酸、脂肪、山梨醇、葡萄糖、果糖、蔗糖维生素C、肉鱼禽因子第12页，共47页，2023年，2月20日，星期二食物铁吸收部位十二指肠、空肠上段肠粘膜细胞铁蛋白铁蛋白＋β1球蛋白组织血循环第13页，共47页，2023年，2月20日，星期二发病机制铁参与血红蛋白的合成参加体内的一些生物化学过程，包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成。多种酶需要铁，如细胞色素、过氧化物酶、细胞色素还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白及氧化还原酶中都有铁。第14页，共47页，2023年，2月20日，星期二病因铁摄入不足或吸收不良膳食不足，吸收减少胃酸缺乏胃部手术后异食癖需铁量增加：婴幼儿、青少年、育龄妇女、孕妇、乳母和老年人铁丢失增加：胃肠道失血第15页，共47页，2023年，2月20日，星期二临床表现常见症状头晕、头痛、乏力、易倦，心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。缺铁的特殊表现有口角炎、舌乳头萎缩、舌炎，严重的缺铁可有匙状指甲，食欲减退、恶心及便秘。欧洲的患者常有吞咽因难、口角炎和舌异常，称为Plummer—Vinson或Paterson—Kelly综合征，这种综合征可能与环境及基因有关。异食癖第16页，共47页，2023年，2月20日，星期二缺铁的非贫血症状表现儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。体征除皮肤粘膜苍白、毛发干枯、口唇角化、指甲扁平、失光泽、易碎裂，反甲，脾脏轻度肿大，严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。第17页，共47页，2023年，2月20日，星期二治疗病因治疗铁剂补充饮食治疗第18页，共47页，2023年，2月20日，星期二饮食治疗摄入含铁丰富的食物增加蛋白质和维生素C的摄入量适量碳水化合物适量脂肪摄入限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入合理膳食调配注意药物与饮食的相互关系第19页，共47页，2023年，2月20日，星期二饮食原则我国成年人每日推荐摄入量(RNI)：铁，(男)l5mg，(女)20mg，Pro按1～l.2g/kg供给，如极轻劳动者为(男)75g，(女)65g,维生素C为100mg。第20页，共47页，2023年，2月20日，星期二摄入含铁丰富的食物食物中的铁血红素铁动物性食物中（肉、鱼、禽，但奶少），卟啉铁，不受食物和消化液影响，可直接吸收,25%非血红素铁植物性食物中（谷、豆、瓜果、蔬菜,如海带、木耳、紫菜、香菇、绿叶蔬菜）Fe(OH)3,Fe2+第21页，共47页，2023年，2月20日，星期二选食时既要考虑富合铁的食物动物性食物中的血、肝、肉、鱼、禽类植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圆、枣、干豆、核桃及绿叶蔬菜、紫菜、海带、香菇、菠菜等，尚需考虑铁的吸收率。第22页，共47页，2023年，2月20日，星期二食物中的铁含量及吸收率（100g食物）第23页，共47页，2023年，2月20日，星期二增加蛋白质和维生素C的摄入量蛋白质1.5g/kg.d,80~100g/d,1/3来自于肉鱼禽类。维生素C：可提高非血红素铁吸收率2～3倍植物性食物：青椒、油菜、白菜、芹菜、生菜、豆芽、西红柿、心里美萝卜、白菜等，水果中的猕猴桃、草莓、杏、桃、梨、桔、柑、柚第24页，共47页，2023年，2月20日，星期二适量碳水化合物：节氮、促进铁吸收400g/d适量脂肪摄入80g/d限制浓茶、咖啡、植酸、草酸等的摄入浓茶、咖啡、菠菜、竹笋、茭白等第25页，共47页，2023年，2月20日，星期二合理膳食调配平衡膳食、食品多样化、餐餐荤素搭配荤：肉、鱼、禽。素：新鲜蔬菜、水果（VitC）西红柿、萝卜可生吃、餐后水果。提倡使用铁锅、铁铲减少抑制因素干扰少用含草酸多的蔬菜，使用时可在沸水中焯，再捞出烹制，减少草酸。谷类含植酸，发酵，主食选馒头、包子、发糕。禁用浓茶、咖啡消化不良者，应少食多餐，可进食鸡胗、猪肝、牛肚、百叶等，可健胃助消化第26页，共47页，2023年，2月20日，星期二第27页，共47页，2023年，2月20日，星期二注意药物与饮食的相互关系口服铁剂应在餐后或餐中服用铁剂避免与牛奶、茶、咖啡同时服用铁剂应避免与四环素同时服用第28页，共47页，2023年，2月20日，星期二巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）发病情况与叶酸、维生素B12的代谢发病机制病因临床表现营养需求与营养供给第29页，共47页，2023年，2月20日，星期二叶酸的代谢叶酸是一种水溶性B族维生素，绿叶蔬菜中含量丰富，全部来于食物。食物叶酸在空肠上段吸收、转变为四氢叶酸，贮存在肝脏，体内只有5mg,仅可供四个月用。叶酸（多谷氨酸）叶酸（单谷氨酸）N5MeTHF,N10MeTHF空肠（血）FH4甲基钴胺ATP合成酶（肝细胞）(VitB12)第30页，共47页，2023年，2月20日，星期二维生素B12维生素B12是一种水溶性B族维生素，在动物类食品中含量丰富。仅需2～5μg,一般不易缺乏维生素B12胃R-结合蛋白维生素B12＋维生素B12＋内因子十二指肠回肠肝细胞血人体内有4~5mg,可供3~5年用第31页，共47页，2023年，2月20日，星期二叶酸的生化作用第32页，共47页，2023年，2月20日，星期二第33页，共47页，2023年，2月20日，星期二维生素B12的生化作用甲基钴胺的作用N5—甲基四氢叶酸四氢叶酸胸腺嘧啶核苷和DNA的合成。腺甙钴胺的作用单链脂肪酸，可影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现神经系统症状。其他作用：维生素B12可参与体内氰化物的代谢，使某些合有氰化物的食物、烟草变成无毒的物质。第34页，共47页，2023年，2月20日，星期二叶酸缺乏的病因摄入减少需要增加吸收利用障碍膳食不足（蔬菜缺乏或烹调不当）酗酒妊娠、婴幼儿、青少年、甲亢、溶血性疾病、肿瘤空肠手术热带性口炎性腹泻药物（抗癫痫药、磺胺药、氨甲喋呤、乙胺嘧啶等）先天性γ左旋-谷酰胺羟基肽酶缺乏丢失增多血液透析第35页，共47页，2023年，2月20日，星期二维生素B12缺乏的病因摄入减少（10～15年）吸收利用障碍膳食不足（严格素食者）胃酸缺乏（老人和部分胃切除）内因子缺乏（胃部手术、恶性贫血）寄生虫竞争小肠细菌过度生长（肠道憩室或盲袢）鱼绦虫感染回肠疾病（克罗恩病/手术切除/硬皮病）其他：先天性转钴蛋白Ⅱ缺失第36页，共47页，2023年，2月20日，星期二临床表现贫血维生素B12缺乏者起病隐伏、叶酸缺乏者较快中重度贫血：乏力、头晕、活动后气短、心悸，重者轻度黄疸白细胞血小板减少：易感染、出血倾向消化道症状：舌炎神经系统症状：乏力、手足麻木、行走困难，精神异常第37页，共47页，2023年，2月20日，星期二诊断确诊为巨幼细胞性贫血根据病史及临床表现血象呈大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多〔5叶者占5％以上或有6叶者)骨髓细胞呈现典型的巨幼型改变明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏（病因）第38页，共47页，2023年，2月20日，星期二明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏（病因(1)如怀疑是叶酸缺乏，应测定血清及红细胞叶酸水平，血清叶酸＜3ng/m1，红细胞叶酸＜100ng/m1可肯定诊断.(2)如怀疑是维生素B12缺乏，应测定血清维生素B12水平，如＜100pg/m1表示有缺乏。进一步测定血清甲基丙二酸以证实(＞3500nmol/L)。为明确维生素B12缺乏的原因，有条件时可测定内因子阻断抗体及进行维生素B12吸收试验。试验性治疗第39页，共47页，2023年，2月20日，星期二治疗治疗基础疾病，去除病因补充叶酸或维生素B12叶酸5～10mgtid四氢叶酸钙5～10mgimqd维生素B12100μgimqd或200μgimqod恶性贫血或胃部全切术需维持治疗，100μgimqm伴神经症状者，大剂量（500～1000μgimqw）长时间(半年)治疗饮食治疗第40页，共47页，2023年，2月20日，星期二饮食治疗摄入富含叶酸的食物摄入富含维生素B12的食物增加蛋白质和维生素C的摄入平衡膳食，正确烹调第41页，共47页，2023年，2月20日，星期二摄入富含叶酸的食物我国推存的正常人叶酸推荐摄入量为成人400μg，婴儿65μg，儿童1～3岁150μg，4～10岁200一300μg，乳母500μg，孕妇500μg。叶酸广泛存在于动植物性食物中。含量最多的是牛肝(100g含670~1010μg)，其次有深绿叶蔬菜、麦胚、酵母、菜花、桔柑、香蕉等(一杯鲜纯桔汁至少含100μg)。第42页，共47页，2023年，2月20日，星期二摄入富含维生素B12的食物我国推荐的维生素B12适宜摄入量为成人2.4μg，儿童1.2μg，孕妇2.6μg。维生素B12主要存在于动物性食物中。含量最多的为牛肝．其次为牡蛎、羊肉、鸡蛋、小虾、