医院应急医学救援能力建设设想

医院应急医学救援能力建设设想章成【摘要】医院应急医学救援能力主要体现了对群体性伤害事件(MCD救治的能力，在欧美,MCI的救治主要由院内紧急事件指挥系统(HEICS)实施•本文就MCI发生后,HEICS在MCI医院救治的各个节点应该具备的能力和履行的职责作一概述.％Theabilityofhospitalemergencymedicalrescueismainlyreflectedbythehospitalrescueofmasscasualtyincident(MCI).InAmericaandEurope,thehospitalrescueofMCIisimplementedbyHospitalEmergencyIncidentCommandSystem(HEICS).ThisarticlesummarizestheabilitiesthatHEICSshouldpossessinthelinksofrescuingMCIandthedutiesthatshouldbeperformedaftertheoccurrenceofMCI.【期刊名称】《海南医学》年(卷),期】2012(023)007【总页数】6页(P134-139)关键词】医院应急医学救援能力;群体性伤害事件;院内紧急事件指挥系统作者】章成作者单位】自贡市第四人民医院急诊科,四川自贡643000正文语种】中文中图分类】R197.32美国急救医师协会(AmericanCollegeofEmergencyPhysicians)将医院应急医学救援能力的定义为“特定的很短时期内，医院接纳和处理一定数量灾害伤员的能力”［1］；医院应急医学救援不仅是医疗业务的组合，更是其他救援相关能力(如指挥、后勤保障、快速反应等能力)的组合，是一个独特的知识体系［2］；这种能力与医院的硬件设施(如病床数和房屋空间)、医护和管理的技能密切相关，具有明显的个体性，故笔者认为医院应急医学救援能力应该定义为：“医院处置各种突发事件短时期内造成超过了医院常态下处置能力的大量伤患时医院应对能力”更为恰当。医院作为应急医学救援任务的主要承担机构以及各部门协调的枢纽［3］，其救援能力是保证救援成功的关键。评价一家医院的应急医学救援能力笔者认为主要是评价—家医院接纳批量伤员的能力。笔者认为也就是医院处置群体性伤害事件(Masscasualtyincident,MCI)的能力，程红群等［2］认为医院应急医学救援能力包括医院的组织管理、快速反应、救援技术、救援保障、以及野外生存能力等。组织管理在医院处置MCI事件中无疑发挥的是“中枢神经系统”的重要作用，只有有效的组织管理，才能有良好的快速反应、救援技术、救援保障以及野外生存能力［1］。在欧美国家，关于MCI，医院通常由院内紧急事件指挥系统系统(Hospitalemergencyincidentcommandcystem,HEICS)实施医院的应急救援的组织管理工作，一旦发生群体性伤害事件(Masscasualtyincident,MCI)，在第一时间内成立ICS进行指挥协调MCI的各种事务。本文就MCI发生后，HEICS在MCI医院救治的各个节点应该具备的能力和履行的职责作—概述，对医院应急救援能力建设提出—些具体的设想。1HEICS系统以及MCI救治节点介绍1.1HEICS系统介绍［4］20世纪70年代，由加州森林及消防处(CaliforniaDepartmentofForestryandFireProtection).加州紧急事故处理办公室(CaliforniaOfficeofEmergencyServices)、洛杉矶市消防局(LosAngelesCityFireDepartment)、洛杉矶郡消防局(LosAngelesCountyFireDepartment)、圣塔芭芭拉郡消防局(SantaBarbaraCountyFireDepartment)、凡图拉郡消防局(VenturaCountyFireDepartment)及美国农业部(USDA)林务局(ForestService)等七个单位联合组成的南加州重大紧急事故火灾抢救资源署(FirefightingResourcesofSouthernCaliforniaOrganizedforPotentialEmergencies－FIRESCOPE)，开发出应对发生森林火灾时，参与救灾的各部门间的极大混乱；具有一致的通讯频率和代码(Ten-codes);共通指挥和控制幅度(Spanofcontrol)的管理方法的一套紧急事故指挥体系(ICS)。其具有下列特点：由单一的指挥系统来负责指挥整个意外事件；各个单位有一套共用的专有名词系统；不同的单位之间能很好地合作；各单位、部门之间能很好地通讯联络；能很好地分配各种资源。医院的紧急事件指挥体系的主要根据就是目前美国灾难应变机构共有的灾难现场管理系统发展而来，其特色就是使用合乎逻辑的应变架构、清楚的责任归属、明确的信息汇报体系以及共同的名词定义使得在紧急状况的各个部门能够迅速的应对。1997年美国加州各地调查结果，约有56%的医院使用该系统，34%的医院有实际使用的经验，使用过的医院82%认为可以改善效率，明显缩短伤员的急救等待时间，无一家医院的报道是负面的。国际上加拿大、德国、日本、南美洲等也有部分的运用。在HEICS的组织结构中，包括5个部门：指挥部，后勤部，计划部以及医疗执行部。总共48个角色，列举如下：(1)指挥部：指挥官，信息员，联络员，安全员。(2)后勤部：后勤部主任，设施、物资供应、生活组组长；通讯组长，运输组长，营养供应组计划部。(3)计划部主任：状况分析组长；人力资源组长；医师人力管理组长；患者动向、状况、资料管理员。(4)财务部：财务组长；时间管理组长；采购组长；损害投诉组长；现金管理组长。⑸医疗执行部：A:院前急救组；B:医院急诊科紧急医疗组：紧急治疗组组长、检伤分类组长、红色治疗区域组组长、绿色治疗区域治疗组长、医疗动向管理组长、太平间组长、专家组组长、预备队医疗辅助业务组；C:医疗辅助业务组长、实验诊断组长、影像诊断组长、药剂组长、心肺技术组长；D:社会工作组：社会工作组长、员工勤务支持组长、心理支持组长、家属照顾组；E:住院区医疗组：外科组长；妇幼组长、重症组长；一般住院病人组长：门诊治疗组长。在HEICS中，每个角色的职责都有明确的规定，且每个角色代表的是功能与任务，不代表“个人”。日常工作中状况不复杂的大部分灾难，如一般的车祸，可以只展开部分的功能即可，如果角色在应变中不需要，可以暂时将其冻结，需要时再展开如果需要的角色功能较多，超过现有的人员时，则一个人负责几个角色，角色的任务相近，而且保证指挥链上位置没有冲突。如果规模很大，影响层面及动员人力很广，在合乎HEICS的精神与原有指挥体系的完整前题下，可以增加新的角色，负责特别的职责。某一个职位的角色不能随便从一个部门移到另一个部门，任务也不能随意变换。1.2MCI救治节点介绍从医院接到MCI事件医学救援的请求或命令开始，到救援活动结束，救援的过程可以分为院外救治、急诊科救治、院内ICU以及各专科救治三个环节。在这救治的三个环节中，程红群博士等［2］认为最为重要的有13个节点包括：MCI事件现场、120指挥中心、医院HICS系统、人员集结、物资筹措装载、捡伤分类、现场救治、医疗转运、院内拣伤分类、早期救治、科间会诊、计划评估、专科治疗等。整个MCI救治流程中的每个节点在时空上是有序的，但不是孤立的存在。各节点的局部信息和其他节点的信息通过HEICS进行信息交换。不同节点的组合则可以反映出MCI救治环节的时空上不同的特点（院内、院外、院内、院外）以及MCI救治时的顺序关联（顺序关联指上一个节点对下一个节点的影响，如现场展开对检伤分类的影响）；如果节点组合加上HEICS的响应，则不仅能反映出MCI救治环节的时空上不同的特点，还能反映出MCI救治时其他关联性，包括：平行关联、反馈关联。平行关联是流程中两个平行节点的相互影响，如人员集结与物资装载筹措之间的影响；反馈关联是指流程中反馈节点之间的关联，如医疗转送与应急指挥领导小组的相互反馈影响。而笔者将MCI救治流程简化为：预案响应阶段、MCI现场、转运、医院急诊科、医院专科等5个重要的环节。尝试对各个环节HEICS应该具备的能力提出一定的要求，从而提高医院应急救援的能力的建设设想。预案响应阶段尤为重要，其中牵涉到MCI事件现场的情况收集，120指挥中心的调度指挥，医院HEICS系统的应急响应等，见图1。2MCI救治节点HEICS应该具备的能力预案响应阶段120指挥中心120指挥中心接到报警电话后，且记录接警电话时间，应该立即询问事件发生的时间、地点、受伤人数；3min内派出第一批医疗救护队（都知道适当防护）；3min内汇报医院领导、确定事件指挥官、确定医院应急响应级别；10min内了解市区内主要医院的可用救护车辆、医院空床数、ICU空床数。图1医院应急医学救援流程救治节点模型HEICS之指挥中心指挥部：10min内要知道所有事件初始的、可用的、相关的信息；10min内获得针对紧急医疗救援的重要的法律、法规、预案以及规则；15min内向上级部门汇报；10min内确认医疗执行部已经到位；15min内确认其他部门已经处于功能状态；在救治之前确定合适的群体伤患救治地点和参与救治的人群；信息报告（特别重大或者重大突发公共事件发生后，要立即报告）；30min内要启动应对日常工作的计划（住院部、门诊部）。信息员：接到指令后5min内到达医院；10min内收集汇总医院紧急医疗相关信息、为医院领导及时全面准确的提供相关信息；10min内与辖区信息中心建立联系并确定其处于工作状态；需准备落实医院领导向上级行政部门汇报和应对社会公众及媒体的信息。安全员：接到指令后15min内到达医院；30min内对医院紧急医疗救援行动、环境的危险状况、组织防护行动，提供安全方面上的建议。联络员：接到指令后5min内到达医院；10min内与HEICS各部门建立联系；15min内与其他救援相关部门（消防、警察等）建立联系。HEICS之后勤部设施、物质供应、生活保障组：接到指令后5min内到达医院；10min内获得物质储备目录：包括药品、疫苗、医疗设备、快速检验与检测技术、器材与试剂、传染源隔离、防护用品以及应急设施等；15min内获得储备目录外的物资；指定各救治场所的物资供应、转出方案的实施人员；10min内在救治现场建立恰当的物资供应系统（机制）；10min内在救治现场建立恰当的医疗废物转出、处理系统（机制）；所有的物质供应、派发给救治医疗点都需要有记录。灾害评估环境卫生员：制定减少现场意外伤害的策略；（有潜在危险的）地点汇报给指挥官、并让所有参加救援的人员知晓，为参与救护的人员配备防护装置。通讯联络员：接到指令后5min内到达医院；测试备份通信程序；视需要，但至少每4h（最大）更新和分发（例如，张贴到情境议会）压倒一切的目标通信；通过ICS的结构开发，运送压倒一切的目标通信。运输员:接到指令后5min内到达医院；车辆以及司机储备情况评估。营养供应员：接到指令后5min内到达医院；为管理工作人员、患者以及家属提供饮用水、食物，必要时实施配给公物。HEICS之计划部人力资源：接到指令后5min内到达医院；获得能参加救援的的人员、物质、设备等相关信息；获得有关灾难大小评估的相关资料；获得突发公共卫生事件应对专家库的人员名单；制定出医院救援方案；明确医院的救治能力大小（包括各个阶段、救治场所）合作伙伴的救治能力。医师人力管理：接到指令后5min内到达医院；20min内获得以下人员的名单（在班的急诊医务人员、感染管理人员、应急人员）；在到达救护地点前需要“及时”的培训，包括个人防护装备的使用和确认；管理目前尚未任务指派的医生或医疗相关人员，并接受要求指派人员（调出以上人员培训的相关记录：专业、信息汇报、个人防护、急救技能）。状况分析：接到指令后5min内到达医院；调整处理一般群体伤患事件的策略处置特殊的群体伤患事件；在派遣接送车辆之前制定转运计划，包括路线和预期时限。病患动向：接到指令后5min内到达医院；由医疗执行部获得初步的病例定义；收集各救治环节的病人情况（轻、中、重伤患者的数量）。病患资料：接到指令后5min内到达医院；动态了解患者目前的状态及所在位置，提供家属和访客关于患者目前的位置、病情等资料。HEICS之财务部时间管理：接到指令后5min内到达医院；建立一个用于定期更新参与者的时间表；负责工作人员的时间记录，报告工作人员加班的时数。采购：接到指令后5min内到达医院；负责购买及出纳事宜。损伤诉求：接到指令后5min内到达医院；负责紧急事件所引起之员工或病人、家属或是民众的诉求或赔偿等事务。现金管理：接到指令后5min内到达医院；在紧急事件期间，负责所有的支出的精确账目、报表与分析。HEICS之医疗执行部专家集结：接到指令后5min内到达医院。预备队集结：接到指令后5min内到达医院；接受“及时”的培训，包括个人防护装备的确认和使用。院前急救第一梯队：3min内派出第一批医疗救护队，建立院前急救指挥体系（组织结构）；第二梯队10min内到达；第三梯队30min到达。外科病房：接到指令后5min内到达医院；评估最大救治能力；指定人员从事日常工作；可应急的人员（报医护人力资源部）获得通知到指定的地点集结。妇幼病房：接到指令后5min内到达医院；评估最大救治能力；可应急的人员（报医护人力资源部）获得通知到指定的地点集结°ICU组：接到指令后5min内到达医院；评估最大救治能力；可应急的人员（报医护人力资源部）获得通知到指定地点集结。一般病房：接到指令后5min内到达医院；评估最大救治能力；可应急的人员（报医护人力资源部）获得通知到指定地点集结。门诊：接到指令后5min内到达医院；评估最大救治能力；可应急的人员（报医护人力资源部）。急诊科：人力资源部获得通知到指定地点集结；3min内确定MCI医院救治的场地，且划分出红、黄、绿区，指定红黄绿区负责人；5min内红黄绿区的医务人员到位；以后动态的评估和汇报黄区、红区的救治能力；动态的评估、汇报各区需要的物资和设备；指定人员对各区救治患者的动向进行登记，做到合理的分流收治以及按照优先顺序检查；动态的了解医院各病区的救治能力。辅助医疗业务组：检验科：接到指令后15min内到达医院;30min内要针对样品的收集制定特定的计划和程序；在事件开展之前确保事件调查者有适当的准备和保护装备；60min内指派人员到相应地点开展工作；样品妥善包装并运/运送与实验室的要求是一致的。影像诊断包括放射、超声等都需要安排恰当的人员数量，必要时设立单独的窗口。社会服务组：接到指令后15min内到达医院，为参与救援的员工以及员工家属提供勤务，必要时需要成立心理顾问，对病人、病人家属乃至员工家属提供心理安慰等服务。2.2MCI现场阶段HEICS之指挥中心指挥官：估计现场持续救治的时间；获得具体的伤患情况（伤员总数、红黄绿色病人的大概数量）；确认后送医院应急可加床位、急诊科、ICU床位；下达指令：现场救治需要的人员、药品、物质、车辆通讯设备、生活用品；协调其他部门的协助；信息报告：⑴伤亡20人以下的，6h内报市级卫生行政部门；⑵伤亡20~50人的，12h内报省级卫生行政部门；（3）伤亡50人以上的，24h内报国务院卫生行政部门。信息员：动态收集现场的医疗救援信息；动态的收集各后送医院的相关信息；2h内起草并确认各应急单位各反应阶段公共关注的信息。安全员：环境危险情况评估；协助完成交通管制；协助完成传染病隔离；疏散围观群众、协助安慰病患以及亲属；急救现场秩序维护。联络员：传递MCI现场、转运、院内的相关信息；传递各部门之间的信息；协助协调其他单位与本单位合作的相关事宜。222HEICS之后勤部设施、物质供应、生活保障：获取现场急救所需的急救药品、生活用品生活特殊装备、特使救护设备；派送出急救现场所需的急救药品生活用品生活特殊装备、特使救护设备。做好登记、报财务部。灾害评估以及环境卫生：评估灾害所致人员伤亡以及财产损失情况、以及救援持续时间。以及设备物资情况需求评估。通讯联络：确认各部门成员名单以及联络方式、联络是否及时；确认情况汇报以及指示传达是否准确；确认其他单位联络方式沟通协调是否及时有效；确保相关人员的联系通畅。运输：确保应急医疗救援的交通工具的优先安排、优先调度优先放行；确保运输安全通畅；与相关部门建立紧急情况社会交通运输工具的征用程序；确保医疗救护人员和物资时安全送达。对现场及相关通道实行交通管制。营养供应：管理工作人员、患者以及家属饮用水、食物，必要时实施配给公物。HEICS之计划部在MCI现场计划部主要的职能负责对参与的救援医务人员进行调派。即作好下述工作：派出所需医务人员，并记录派出时间，所完成的工作种类；对需要参与现场救治的人员做“及时”的培训；制定好现场救治的人员合理的工作周期。计划部现场的其他工作职能与应急响应阶段相同。HEICS之财务部逐渐完成应急响应阶段指挥官安排的工作。若有特殊物资需要，要保证资金到位，及时购买。HEICS之医疗执行部院前急救小组：在此环节，医疗执行部的院前急救小组为主要的工作完成者，其到达现场后需要完成的工作包括：现场确定指挥官、并汇报给指挥部；作好自我防护；建立临时医疗点或者检伤分类站；专业救治：包括现场的包扎止血固定、开放气道、抗休克等等；样品收集、保留证据；信息汇报、交流，特别是各后送医院的救治能力和现场的物资人力需求；制定转运策略；作好医疗行为相关记录等等。在MCI现场时候，医院内各环节、病区（包括急诊科、ICU、各个外科）做好收治、抢救病人的准备。辅助医疗业务组：在此时则经过有效的保护后，开始展开收集标本，保管好标本等系列工作。社会服务组：视现场需要，提供勤务支援、心理安慰、病员家属照顾等服务。2.3转运阶段HEICS之指挥中心指挥官：在此阶段指挥官需要制定出以下方案：救护车车辆转运线路；尸体的转运路线；转运过程可能出现的意外情况；转运所需的特殊设备和人员；确认后送的收治能力和通知后送医院做好收治病人的准备。安全员：督导医务人员作好自身防护，协助完成传染病患者的输送；疏散围观群众、协助安慰病患以及亲属确保转运道路通畅。信息员：动态的收集MCI现场、转运以及后送医院的相关信息，为制定正确的后送策略提供准确的信息。HEICS之后勤部实施应急响应阶段的安排的任务；重点要保证转运过程中的通信联络设备通畅，如果是长途转运，需要保障救护车辆上的医务人员以及病员的饮水、食物等等，确保救护车辆上的仪器运行良好，氧气充足。HEICS之计划部在MCI转运阶段计划部主要的职能是记录转运工作时间；对需要参与转运的人员做“及时”的培训；制定好转运的人员合理的工作周期。计划部现场的其他工作职能与应急响应阶段相同。HEICS之财务部逐步实施应急响应阶段所安排的任务，若有特殊物资需要，要保证资金到位，及时购买。HEICS之医疗执行部在转运阶段，负责一切与病情有关的临床医疗行为；并做好相关医疗文书的登记；与后送医院衔接相关临床信息。2.4急诊科阶段2.4.1HEICS之指挥中心指挥官：估计现场持续救治以及急诊科持续救治的时间；再次确认具体的伤患情况（伤员总数、红黄绿色病人的数量）；动态确认医院应急可加急诊科、ICU各外科等床位；下达指令：现场救治需要的人员、药品、物质、车辆、通讯设备、生活用品；动态的信息报告。信息员和安全员在急诊科救治阶段的工作职责同现场救治阶段，主要是协助完成传染病隔离；疏散围观群众、协助安慰病患以及亲属；维持急诊科急救现场秩序。242HEICS之后勤部在急诊科阶段，后勤部根据MCI规模的大小决定，动态的收集急诊科救治所需要的物质器材，给予补充和调度，有关MCI的事宜联络是否及时，情况汇报以及指示传达是否准确；充分满足管理工作人员、患者以及家属饮用水、食物，必要时实施配给公物。HEICS之计划部在急诊科阶段，计划部的工作内容性质与MCI救治的前几个节点的工作性质类似，主要是派出急诊科所需人才，并记录派出时间，所完成的工作种类。HEICS之财务部与前几阶段的工作内容相似。HEICS之医疗执行部在急诊科，实行分区救治，红区治疗区域协调并治疗需要急重症治疗的患者，并确定足够的人员与物资；黄色治疗区域协调并治疗检伤分类属于较不紧急的患者，给予适当的治疗，并确定足够的人员与物资；绿色治疗区域协调并治疗检伤分类属于轻伤的患者，给予适当的治疗，并确定足够的人员与物资。医疗动向管理组协调并管理所有治疗区患者的医疗动向，确定病人有明确的动向，能顺利地回家，转院或住院治疗；太平间组将亡故的病人编号识别，并协助取得死亡诊断书；组织专家组并对疑难重症患者提供指导性意见；医疗辅助业务组组织并管理辅助性的医疗服务，如实验诊断、影像诊断、药剂等作业。专科救治阶段HEICS之指挥中心指挥官：动态的评估各专科收治的能力；调派各专科救治需要的人力、物力、设备等。专科收治完毕后，及时汇总各专科的收治情况。安全员：保证各个专科救治的秩序，协助安慰病患以及亲属以及各类传染病的隔离。HEICS之后勤部后勤部根据MCI规模的大小决定，动态的收集各专科救治所需要的物质器材，给予补充和调度，有关MCI的事宜联络是否及时，情况汇报以及指示传达是否准确；充分满足管理工作人员、患者以及家属饮用水、食物，必要时实施配给公物。HEICS之计划部计划部的工作内容性质与MCI救治的前几个节点的工作性质类似，主要是派出各专科所需人才，并记录派出时间，所完成的工作种类。HEICS之财务部与前几阶段的工作内容相似。HEICS之医疗执行部住院区组长：确认所有住院病人得到适当的医疗，控制管理病人的入出院；外科组长：隶属于住院区组长，维持外科的医疗运作在最佳状况，应对原有住院病人及新加入的患者；妇幼组长：隶属于住院区组长，管理及确保妇产、新生儿、小儿医疗作业在最佳状态；重症组长：隶属于住院区组长，指导并维持加护病房处置能力在最佳的状态；一般住院病人组长：监督并维持原有住院或是新入院病人的医疗照顾在最好的状态；门诊治疗组长：监督并主导门诊区作业，维持门诊作业品质。3分级响应制度HEICS系统并非所有的MCI事件都启动其所有的部门，根据MCI事件的大小，医院响应分为三级。—级响应：HEICS包含的48个职位全部响应（没有特别指定功能的支援人员以及组员不包括在内）（一级响应）。三级响应：仅仅启动指挥官、人力资源组长、治疗区、捡伤、急危重治疗等任何MCI事件一开始就必须要优先指派的职位。二级响应，根据事件大小，由指挥官决定介于—级、三级之间的响应活动，二级响应也仅仅是部分启动HEICS中的部门和职位。国内现有的文献多着重在“浅谈”，“探讨”、“透视”等字眼，研究更多停留在“为什么”和“应该怎么做”的经验总结层面