消化系统急症

消化系统急症第1页/共51页消化系统急症第2页/共51页急性上消化道出血第3页/共51页概念急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的急性出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％。第4页/共51页病因1、消化性溃疡2、食道胃底静脉曲张破裂3、急性胃黏膜病变4、胃癌5、胆道、胰腺疾病6、全身性疾病：血液病、尿毒症、SLE、感染、应激、药物第5页/共51页临床表现1、前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心2、呕血和黑便（1）出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。第6页/共51页临床表现（2）呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。第7页/共51页临床表现（3）黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。第8页/共51页临床表现3、失血性周围循环衰竭出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高；收缩压降至80mmHg以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。少尿或无尿。第9页/共51页临床表现4、肠性氮质血症（1）血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48hr达到高峰，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天恢复正常。（2）如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。第10页/共51页临床表现5、发热大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3~5天。6、贫血第11页/共51页诊断

急诊胃镜检查的诊断准确率达90%

以上。急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。第12页/共51页诊断如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15~20mmHg）心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。第13页/共51页诊断如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。第14页/共51页出血量的估计大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5ml出现黑粪表明出血量＞50～70ml胃内积血量达250~300ml可出现呕血一次出血量＜400ml，无症状＞400~800ml，可出现休克前期表现短期内出血量＞1000ml，可出现休克。第15页/共51页出血程度的临床分级程度出血量血红蛋白脉搏血压尿量主要症状

（ml）（g/L）（次/分）（mmHg）轻度＜500正常正常正常正常头晕、畏寒（全身总量的10~15％）中度800～1000100~80＞10090~70尿少口渴、心悸（全身总量的20％）

／60~50眩晕、晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁、（全身总量无尿意识模糊的30％以上）昏迷第16页/共51页是否继续出血或再出血的判断出现下列情况应考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或胃管抽吸液持续为血性；（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；（3）经充分补液、输血后休克未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。第17页/共51页是否继续出血或再出血的判断（4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高（5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；（6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。第18页/共51页出血停止的判断1、情绪平稳，脉搏、血压稳定；2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成形或OB转阴；3、肠鸣音正常；4、无其他活动性出血的表现。第19页/共51页临床表现活动性出血出血已停止呕血反复出现无柏油样便次数增多、变稀、转暗红色无情绪状态烦躁、淡漠安静意识状态模糊清醒口渴、冷汗有无皮肤色泽苍白转红肢端温度冷温暖血压下降稳定脉压差变小由小变大脉搏细速正常有力尿量＜25ml/h＞30ml/h

肠鸣音亢进正常第20页/共51页急救（一）一般处理1、严密监测病情，监测生命体征。2、卧位休息，保持安静，限制探视。3、保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立两条静脉通道。5、活动性出血期间禁食。第21页/共51页急救（二）抗休克治疗尽快补充血容量是最主要的措施。1、快速补液在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。2、有输血指征时，应立即配血紧急输血指征：（1）收缩压＜90mmHg，心率＞110次/min（2）血红蛋白＜70g/L或血细胞比容低于25％

（3）病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快。第22页/共51页急救（三）止血措施1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物止血①血管加压素初始剂量0.2U/min，可逐渐增至0.4U/min，止血后减至0.1U/min。使用时间不超过6~12小时。第23页/共51页急救不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。第24页/共51页急救②三甘氨酰赖氨酸加压素（又名特列加压素terlipressin）为加压素拟似物，与加压素比较，该药止血效果好、不良反应少、使用方便（2mg/次、4～6小时1次、静脉推注），然因价昂目前国内未推广使用。

第25页/共51页急救③14肽天然生长抑素或奥曲肽（8肽的生长抑素拟似物）

可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。该类药物已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。第26页/共51页急救14肽天然生长抑素（somatostatin），用法：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。

奥曲肽（octrreotide）常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。第27页/共51页急救（2）气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊250~300ml（囊内压50～70mmHg），

向外加压牵引，用以压迫胃底；若未能止血，再注气入食管囊100~150ml（囊内压为

35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。①初次压迫可持续12~24hr，以后每4~6hr放气15~30min；第28页/共51页急救②定时抽吸胃内引流液，观察颜色和量；③气囊压迫一般3~4

天。④出血停止24hr后，气囊放气，继续置管24hr，未再出血，即可拔管。⑤拔管前口服石蜡油20~30ml，15~30min后轻柔、缓慢地拔管。⑥拔管后24hr内仍需严密观察，警惕再次出血。第29页/共51页急救目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。第30页/共51页急救（3）内镜治疗内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉（前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底曲张静脉），或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。第31页/共51页急救（4）外科手术应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。经颈静脉肝内门体静脉分流术。第32页/共51页急救2．非曲张静脉上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的药物血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用

第33页/共51页急救常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂

H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂：洛赛克（奥美拉唑）第34页/共51页急救（2）内镜治疗消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。

第35页/共51页急救（3）手术治疗指征①严重出血经内科积极治疗24hr仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；②年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24hr出血不止；③以往有多次大量出血，短期内又再出血；④合并幽门梗阻、穿孔或怀疑有恶变。第36页/共51页急救（4）介入治疗

严重的上消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。第37页/共51页转送及途中注意事项1、有以下情况者应立即转送（1）缺乏输血条件；（2）一般止血措施不见效，又缺乏先进的止血技术或手术止血条件；（3）出血已止，但病因诊断不明；（4）出血后很快发生休克，经快速补液扩容或输血600ml以上而血压、心率仍不稳