泌尿总论肾小球概病述剖析

泌尿总论肾小球概病述剖析第1页/共57页泌尿系统疾病总论

第2页/共57页第一节肾脏的结构和功能第3页/共57页[肾脏的发育]肾脏起源于中胚层，人胚肾的发生经过前肾、中肾和后肾，后肾起源于输尿管芽和后肾胚芽，最后后肾发育为肾脏。[肾脏的解剖和功能]（一）肾小球的结构与滤过功能（二）肾小球旁器的结构和功能（三）肾小管和集合管的结构与功能（四）肾脏的内分泌功能第4页/共57页肾小球系膜的生理功能①支撑、保护肾小球毛细血管丛。②Mc：吞噬功能，清除滤过的大分子物质。③Mc：收缩功能，控制血流量，调节滤过。④Mc：产生多种物质如细胞因子、肾素等。⑤是血浆大分子物质的转运通道。第5页/共57页肾小球滤过屏障（1）内皮细胞（2）肾小球基底膜（3）上皮细胞第6页/共57页GBM的成分Ⅳ型胶原形成GBM基本构架，其间充填糖蛋白和蛋白聚糖。糖蛋白：层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白。蛋白聚糖：由糖胺聚糖及糖胺聚糖与核心蛋白组成。第7页/共57页GBM的功能糖蛋白：将细胞粘附于GBM上；蛋白聚糖：在内皮细胞表面、基底膜和足突广泛分布带阴电荷的蛋白聚糖物质，阴电荷的主要组成成分。形成肾小球的，可选择性限制带阴电荷的物质如白蛋白的滤过。电荷屏障第8页/共57页

滤过膜的三层结构均有一定的孔隙：内皮细胞的窗孔；基底膜滤过的物质在压力下可变形通过；上皮细胞足突间的裂孔。仅允许一定分子量和分子直径的物质通过，为肾小球的孔径屏障第9页/共57页1．：重吸收功能，100%的葡萄糖、氨基酸，90%的HCO3-，70%的水和NaCl被重吸收。2．：维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。3．：是调节尿液最终成分的主要场所。近端肾小管髓袢远端肾小管和集合管第10页/共57页1、血管活性激素：

肾素

血管紧张素

前列腺素族

激肽释放酶-激肽系统2、非血管活性激素：

1α-羟化酶

红细胞生成素第11页/共57页第二节肾脏疾病的临床表现及相关检查第12页/共57页[临床表现]血尿蛋白尿水肿高血压第13页/共57页1.定义：新鲜尿液10ml在3000r/min，离心5分钟，取尿沉渣镜检RBC>3个/HP。2.分类：肉眼血尿、镜下血尿。1L尿含1ml血呈现肉眼血尿。3.性质：无痛性、全程性血尿，持续性或间发性。可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。血尿第14页/共57页1.蛋白尿：尿蛋白>150mg/24h，或尿蛋白/

肌酐比率>200mg/g称为蛋白尿。2.微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h。

蛋白尿的概念第15页/共57页肾性高血压的分类：肾血管性、肾实质性肾实质高血压的发生机制：水钠潴留：容量依赖性高血压；肾素分泌增多：肾素依赖性高血压（RAAS激活）；肾内降压物质分泌减少：如KKS和PG生成减少。高血压第16页/共57页[肾脏损伤的相关检查]尿液检查肾功能检查影像学检测肾脏病理学检查第17页/共57页尿液检查尿常规检查尿相差显微镜检测尿蛋白定量检测其他尿液成分的定量检测第18页/共57页留取标本的要求：空腹、清洁新鲜尿液；尿液外观；尿液pH值、比重；尿液沉渣：红细胞、白细胞、管型、结晶等；尿液生化：蛋白质、葡萄糖、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等。尿常规检查第19页/共57页用于观察尿中红细胞形态：棘形红细胞>5%或异形多变型红细胞>70%

尿相差显微镜检测第20页/共57页①尿总蛋白定量检测②尿白蛋白检测③其他尿蛋白检测尿蛋白定量检测第21页/共57页肾功能检查一、肾小球滤过功能

1.血清肌酐检测2.eGFR估算公式

3.内生肌酐清除率

4.菊糖清除率和同位素测定GFR二、肾小管功能

1.肾小管酸化功能

2.肾小管浓缩稀释功能

3.近端肾小管重吸收功能第22页/共57页血清肌酐检测：Scr浓度反映肾小球滤过功能，因为Scr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收；Scr的敏感性较血尿素氮(BUN)好。缺点：①Scr不能反映早期肾功能减退，GFR减退至正常的50%时Scr才开始升高。②Scr浓度受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量等因素的影响。③Scr浓度受药物、酸中毒等因素的影响，如服用西咪替丁和三甲氧嘧啶，及酮症酸中毒时尿Cr排泄减少，导致Scr升高。第23页/共57页影像学检测超声波检查X线平片静脉肾盂造影（IVP）CT平扫磁共振CT血管造影第24页/共57页肾脏病理学检测用于诊断、评估病情、判断预后、指导治疗第25页/共57页第三节肾脏疾病的诊断与鉴别诊断第26页/共57页肾脏疾病常见的综合征肾小球疾病：肾炎综合征、肾病综合征肾小管-间质疾病肾血管性疾病无症状性蛋白尿和(或)血尿第27页/共57页肾脏疾病常见的综合征急性肾损伤：是指短时间内出现肾脏功能或结构异常。临床诊断标准主要包括血肌酐升高和尿量减少两个方面，前者指在48小时内血肌酐绝对值升高≥26.4umol/L或较基础值升高≥50%。慢性肾脏病：是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。第28页/共57页肾脏疾病常见临床表现的诊断与鉴别诊断

血尿、蛋白尿、肾功能减退的病因鉴别是肾脏病诊断与鉴别诊断中最常见的三大内容。第29页/共57页第四节肾脏疾病的防治第30页/共57页[一般防治措施][针对病因及发病机制的治疗]（四）肾脏替代治疗（三）合并症及并发症的治疗（二）针对非免疫发病机制的治疗（一）针对免疫发病机制的治疗第31页/共57页第五节肾脏病学的进展与展望终末期肾病原发病的疾病谱发生变化肾脏病一体化治疗概念世界肾脏病日慢性肾脏病概念、急性肾损伤概念、足细胞病概念新型免疫抑制剂、原有免疫抑制剂的新适应症血液净化治疗方案干细胞治疗第32页/共57页肾小球病概述第33页/共57页[概述]

：肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。定义第34页/共57页[概述]

：原发性：病因不明。继发性：全身性疾病中的肾小球损害。（如SLE、DM等）遗传性：基因变异所致的肾小球病。（如Alport综合征等）

分类第35页/共57页

[原发性肾小球病的分类]第36页/共57页一、原发性肾小球病的临床分型：（一）急性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）慢性肾小球肾炎（四）无症状性血尿或（和）蛋白尿（五）肾病综合征第37页/共57页二、原发性肾小球病的病理分型：（一）轻微性肾小球病变（二）局灶性节段性病变（三）弥漫性肾小球肾炎1．膜性肾病2．增生性肾炎①系膜增生性肾小球肾炎②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎④新月体和坏死性肾小球肾炎3．硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎第38页/共57页三、临床和病理的关系：

肾小球病的临床和病理类型之间的对应关系难以肯定：同一病理类型可呈现多种不同的临床表现；相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。

肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段，而正确的病理诊断必须与临床密切结合。

第39页/共57页［发病机制］一、免疫反应二、炎症反应三、非免疫机制的作用第40页/共57页免疫反应（体液免疫）1．循环免疫复合物沉积：①抗原：外源性抗原(如链球菌的某些成分)内源性抗原（如天然DNA）；②形成：Ag+Ab→CIC，或多个Ag、Ab分子交连成网络样IC；第41页/共57页免疫反应（体液免疫）1．循环免疫复合物沉积：沉积部位：肾小球系膜区和（或）内皮下；影响因素：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使CIC易沉积于肾小球；机体针对肾小球内IC中Ig产生自身Ab，可导致病变持续和进展。

第42页/共57页免疫反应（体液免疫）2．原位免疫复合物形成：抗原：肾小球固有抗原(如GBM抗原或上皮细胞糖蛋白)、已种植于肾小球的外源性抗原；形成：血循环中游离Ab+肾小球固有Ag（外源性Ag）→IC，或血循环中游离Ag+外源性Ab→IC；

第43页/共57页免疫反应（体液免疫）2．原位免疫复合物形成：沉积部位：肾小球基底膜上皮细胞侧；影响因素：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使CIC易沉积于肾小球；机体针对肾小球内IC中Ig产生自身Ab，可导致病变持续和进展。

第44页/共57页免疫反应（细胞免疫）

微小病变型肾病和急进性肾小球肾炎早期有细胞免疫因素参与。近年来肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，尚不肯定。第45页/共57页炎症反应1．炎症细胞的组成：单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、血小板；肾小球固有细胞如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞。第46页/共57页炎症反应2．炎症细胞的作用：产生多种炎症介质；有些炎症细胞如激活的巨噬细胞还可直接分泌细胞外基质（ECM）成分，产生抑制ECM分解的蛋白酶和激活成纤维细胞。

第47页/共57页非免疫机制的作用1.

剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变，促进肾小球硬化（三高：高灌注、高压力、高滤过）；2．大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程；3．高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。

第48页/共57页[临床表现]

一、蛋白尿

二、血尿

三、水肿

四、高血压

五、肾功能损害第49页/共57页1．定义：尿蛋白超过150mg/d，或尿蛋白定性阳性称为蛋白尿。若尿蛋白量大于3.5g/d，称为大量蛋白尿。蛋白尿第50页/共57页2．机制：①电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，共同组成肾小球滤过膜带负电荷，可阻止负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。微小病变型肾病大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致——选择性蛋白尿；②分子屏障：被破坏时，尿中出现大分子血浆蛋白：如免疫球蛋白、C3、α巨球蛋白等——非选择性蛋白尿。蛋白尿第51页/共57页1．定义：离心后尿沉渣镜检RBC>3个/HP。1L尿含1ml血呈现肉眼血尿。2．性质：无痛性、全程性血尿，镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。血尿第52页/共57页3．区分血尿来源的方法：①新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。②尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值RBC容积<静脉RBC分布曲线的RBC容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，峰值RBC容积>静脉RBC分布曲线的RBC容积峰值；混合性血尿呈双峰。血尿第53页/共57页4．机制：肾小球基底膜（GB