泌尿内科病案讨论

泌尿内科病案讨论第1页/共16页病例讨论

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一般情况:患者:刘某女35岁农民第3页/共16页主诉:

双下肢水肿1月现病史:1月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴双侧腰部胀痛,胸闷气短,无明显小便减少,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,无头痛头晕,无恶心呕吐,无发热咳嗽,无关节痛,未曾治疗,因双下肢水肿渐加重,遂来我院就诊,门诊以“肾病综合征”收入院.病来，精神欠佳，饮食少，大便干结，小便如上述，体力体重无明显下降。第4页/共16页既往史： 2年前,无明显诱因出现高热,持续近两月,在当地治疗后痊愈,诊断不详.1年前，患盆腔炎服中药治愈，对多种药物过敏（包括能量合剂），表现为皮疹及水肿；否认肝炎，结核病史，否认高血压及糖尿病史，否认输血史。第5页/共16页个人史：患者居住在本市，无地方病地区居住史，无吸烟及饮酒史婚育史：24岁结婚，孕2产2，月经史：初潮年龄：12岁规则经期：4天周期：30天家族史：父母、子女均体健，无家族遗传病史第6页/共16页查体：T36.6℃R20bpmP110bpmBp120/65mmHg神清，自动体位，查体合作，面色灰暗，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，HR110bpm,律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征(+),双肾区叩痛(+),双下肢明显凹陷性水肿，病理性反射未引出．第7页/共16页

辅检：BLOOD-RT22/5WBC3.9X10*9/LN70.1%L19.3%RBC2.15X10*12/L↓HGB60g/L↓PLT80X10*9↓2/6WBC3.4X10*9/L↓N81.3%↑L12.4%↓RBC2.04X10*12/L↓HGB59g/L↓plt176x10*9

8/6WBC2.7X10*9/L↓N80.2%↑L0.3%↓

RBC1.99X10*12/L↓HGB60g/L↓plt161x10*912/6WBC19.6X10*9/L↑N95.1%↑L0.6%↓

RBC2.1X10*12/L↓HGB62g/L↓plt99x10*9↓第8页/共16页Urine-analysis22/5pro+++BLD+++BACT3892.4个/ul↑WBC294.7个／ul↑RBC343个／ul↑2/6PRO++BLD+++BACT(-)WBC98.9个／ul↑RBC1371.3个/ul↑8/6PRO++BLD+++BACT(-)WBC50.2个／ul↑RBC4443.3个/ul↑第9页/共16页肝功能：

22/5AST70

alb15.5g\L↓A/G0.34↓

血脂：

23/5TG4.95mmol/l↑HDL-C0.72mmol/l↓LDL-C1.43mmol/l↓体液免疫：

23/5IGG33.20g\L↑C30.21g\L↓

IGA4.36g\L↑

ＥＮＡ：

ANA+

抗dsDNA+SS-A+SS-B+CRP:+PT+APTT:(-)ESR:25/551.0mm/H↑尿ＴＰ／２４h:24/54.0g7/64.1g血清蛋白电泳：白蛋白23.913%↓a212.581%↑b6.393%↓

r52.918%↑第10页/共16页胸片：双下肺感染样变，左侧胸腔积液可能腹部Ｂ超：腹腔积液心脏Ｂ超（－）ＥＣＧ：部分导联Ｔ波低平第11页/共16页诊断：１，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎

支持点：①患者躯干及四肢多见瘀斑，胸腔积液,腹水,全身浮肿,咯血,②ANA+,

③抗dsDNA+,④WBC减少,淋巴细胞减少,血小板减少,贫血⑤pro+++,尿ＴＰ／２４h:4.0g\L

。故诊断明确。可做病检进一步确诊病理类型.2，继发性NS:支持点:尿ＴＰ／２４h:4.0g\L,

alb15.5g\L,水肿,TG4.95mmol/l

↑,女性，35岁,LS诊断明确.患者无糖尿病及过敏性疾病.鉴别:原发性NS:多见于膜性肾病,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性阶段性肾小球硬化.3,.合并肺部感染：示胸片双下肺感染样变，双肺可闻及干湿罗音4,急性心衰:支持点:起病急,HR110bpm,不能平卧,咯血,喘气,颈静脉充盈,双肺可闻及湿罗音,ＥＣＧ：部分导联Ｔ波低平第12页/共16页治疗计划：主要给予激素(prednison50mgqd,),免疫抑制(inj.CTX0.4)、抗感染、止血(止血敏)及对症支持治疗。13/6甲基强的松龙注射液0.5gqd14/6甲基强的松龙注射液1.0gqd第13页/共16页美国风湿病学会1982年SLE分类标准:1,颧部蝶形红斑2,盘状红斑3,光过敏4,口腔溃疡5,关节炎:非侵蚀性关节炎,>=2个外周关节6,浆膜炎:胸膜炎或心包炎7,肾病变:蛋白尿>0.5g/d或细胞管型,8,神经系统改变:癫痫发作或精神症状9,血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少10,免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验阳性11,ANA+在上述11项中，如果有>=4项阳性(包括在病程中任何时候发生的),则可诊断为SLE,其特异性98%,敏感性97%