第八讲心境障碍

第八讲心境障碍第1页，共56页，2023年，2月20日，星期一概述一、定义以显著而持久的情感或心境改变为主要特征临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解2第2页，共56页，2023年，2月20日，星期一概述二、分类和流行病学（一）分类

1.抑郁症（单次、反复发作）

2.躁狂症（单次、反复发作）

3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）

4.环性心境障碍

5.恶劣心境

6.其它3第3页，共56页，2023年，2月20日，星期一（二）流行病学

患病率：1992终生患病率0.083％，时点患病率0.052％国外心境障碍终生患病率3～25%，双相0.5～1%

性别：男:女为1:2，年龄20～40岁（女早于男）起病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬）病程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性预后：15～20%慢性概述4第4页，共56页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机理1.生物因素 （1）基因家系调查、双生子、寄养子、分子遗传学研究，心境障碍与2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记的连锁研究（2）神经递质系统低水平的5-HT（3）激素系统甲状腺的异常、雌激素（4）脑区和抑郁海马左右侧前额叶5第5页，共56页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机理2.心理社会因素（1）生活事件压力与精神创伤（2）贝克的认知理论特殊观念、对未来的无助的预期（learnedhelplessness）3.社会文化因素（1）婚姻关系（2）性别因素70%都是女性（3）社会支持6第6页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现

主要临床表现

-情感高涨或低落

-伴有相应的认知和行为改变

-可有精神病性症状

-间歇期精神状态基本正常

-具有复发倾向，大多可缓解

-预后较好

7第7页，共56页，2023年，2月20日，星期一躁狂发作躁狂发作

情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状8第8页，共56页，2023年，2月20日，星期一情感高涨主观体验良好有一定感染力情绪不稳愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想9第9页，共56页，2023年，2月20日，星期一思维奔逸思维非常敏捷思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑意念飘浮10第10页，共56页，2023年，2月20日，星期一活动增多动作快速敏捷活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成社交活动多，随便请客11第11页，共56页，2023年，2月20日，星期一躯体症状交感神经亢进的症状食欲增加性欲亢进睡眠需求减少12第12页，共56页，2023年，2月20日，星期一其他症状主动和被动注意力均有增强但不能持久，易被周围事物所吸收可有片断幻觉、妄想谵妄性躁狂：意识障碍、错觉、幻觉、思维不连贯轻躁狂：症状类似，但无精神病性症状，对社会功能影响轻13第13页，共56页，2023年，2月20日，星期一抑郁发作抑郁发作情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状14第14页，共56页，2023年，2月20日，星期一小崔，听说你抑郁了？15第15页，共56页，2023年，2月20日，星期一情感低落终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲悲观绝望自我评价低、感觉差自责、内疚感、罪恶妄想16第16页，共56页，2023年，2月20日，星期一思维迟缓联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降17第17页，共56页，2023年，2月20日，星期一意志活动减退意志活动显著持续抑制行为缓慢生活被动不想做事不愿与周围人接触交往不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好有消极自杀的观念或行为18第18页，共56页，2023年，2月20日，星期一躯体症状常见睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡食欲下降身体任何部位的疼痛自主神经功能失调19第19页，共56页，2023年，2月20日，星期一其他症状人格解体现实解体强迫症状老年抑郁症20第20页，共56页，2023年，2月20日，星期一案例

周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。21第21页，共56页，2023年，2月20日，星期一22第22页，共56页，2023年，2月20日，星期一双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作

分型:Ⅰ型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重

Ⅱ型：抑郁发作严重，躁狂发作轻

混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中

同时出现，通常在M和D的快速转相时

发生，较少见

快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障

碍发作临床表现——双相障碍23第23页，共56页，2023年，2月20日，星期一环性心境障碍心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关24第24页，共56页，2023年，2月20日，星期一恶劣心境障碍以持久的心境低落为主的轻度抑郁从不出现躁狂伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响持续2年以上，期间缓解期不超过2个月25第25页，共56页，2023年，2月20日，星期一病程和预后躁狂发作急性或亚急性起病，平均病程3个月最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%抑郁发作急性或亚急性起病，平均病程6-8个月一次发作者50%会复发、二次发作者70%、三次发作者100%会复发总体预后较好，但有些较差26第26页，共56页，2023年，2月20日，星期一诊断、鉴别诊断

诊断时应注意下列几点：正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、病程标准及排除标准）幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍27第27页，共56页，2023年，2月20日，星期一诊断和鉴别诊断诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史28第28页，共56页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点:前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系前者既往无心境障碍发作史29第29页，共56页，2023年，2月20日，星期一

以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1周，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：诊断——躁狂发作（1）言语显著增多；（2）联想加快；（3）注意力不易集中或不持久；（4）自我评价过高；（5）睡眠需要减少；（6）活动增多；（7）行为轻率；（8）性欲亢进30第30页，共56页，2023年，2月20日，星期一以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：诊断——抑郁发作（1）兴趣或愉快感缺乏；（2）精力不足；（3）自我评价过低；（4）活动减少；（5）联想困难；（6）自杀言行；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性欲减退31第31页，共56页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格32第32页，共56页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验33第33页，共56页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点前者以内因为主，家族史明显，DST、T3和T4有改变前者临床上精神运动性迟滞症状明显，有生物学特征性症状前者有精神病性症状前者为自限性病程34第34页，共56页，2023年，2月20日，星期一治疗与预防双向障碍的治疗抑郁症的治疗预防复发35第35页，共56页，2023年，2月20日，星期一双相障碍的治疗需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可合用抗精神病药物电抽搐治疗36第36页，共56页，2023年，2月20日，星期一双相障碍的治疗常用的心境稳定剂碳酸锂：急性躁狂发作时用量为600～2000mg/日，血锂浓度为0.8～1.2mmol/L；维持治疗剂量为500～1500mg/日，浓度0.4～0.8mmol/L；血锂浓度不宜超过1.4mmol/L抗癫痫药：卡马西平和丙戊酸盐，剂量为400～1200mg抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奥氮平等均能有效地控制躁狂发作，且疗效较好37第37页，共56页，2023年，2月20日，星期一躁狂发作的治疗以药物治疗为主，个别病例可用ECT碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物碳酸锂的治疗剂量与中毒剂量较接近，应对血锂浓度进行监测。急性期治疗的血锂浓度应维持在0.8-1.2mmol/L之间38第38页，共56页，2023年，2月20日，星期一抑郁症的治疗药物治疗选药原则：SSRI类、三环、四环类可作为一线药物；MAOI可作为二线药物；难治性抑郁症可用博万拉法新，咪他扎平治疗准则：足量，至少观察4周，治疗有效的抗抑郁药至少应维持6～8月。药物治疗失败时：合并使用锂盐、甲状腺素（T3或T4）换用另一种药物39第39页，共56页，2023年，2月20日，星期一常用抗抑郁药物按作用机制分类：去甲肾上腺素回收抑制剂：麦普替林5-HT回收抑制剂:5-HT-NE回收抑制剂：阿米替林、多塞平、丙咪嗪、万拉法新突触前及突触后活性药：奈法唑酮、米氮平多巴胺回收抑制剂：Bupropion复合作用药物:Amoxepine、氯米帕明、曲唑酮心境稳定剂：锂盐、卡马西平、丙戊酸盐40第40页，共56页，2023年，2月20日，星期一常用抗抑郁药物传统分类：三环类：阿米替林、多塞平、丙咪嗪四环类：麦普替林MAOI：苯乙肼、吗氯贝胺SSRI：氟西汀等SNRI：万拉法新NaSSA：米氮平其他：曲唑酮、噻奈普汀（达体朗）41第41页，共56页，2023年，2月20日，星期一抑郁症的其他治疗电抽搐治疗严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者可单独应用或合并药物治疗心理治疗药物治疗合并心理治疗可提高疗效、促进康复、预防复发42第42页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗躁狂治疗药物治疗碳酸锂抗精神病药（新型抗精神病药可作为心境稳定剂？）抗癫痫药：卡马西平丙戊酸盐托吡酯（妥泰），啦莫三嗪，Gabapentin43第43页，共56页，2023年，2月20日，星期一其他治疗心理治疗电休克治疗：急性重症躁狂发作对锂盐治疗无效可单独应用或合并药物治疗44第44页，共56页，2023年，2月20日，星期一预防复发躁狂发作锂盐预防性治疗抑郁发作第一次发作维持治疗时间6-12月。第二次发作维持治疗时间3-5年。第三次发作维持治疗时间应是长期，甚至终生服药心理治疗和社会支持系统

45第45页，共56页，2023年，2月20日，星期一自杀与抑郁大文豪海明威天才科学家达尔文大画家梵高伟大领袖丘吉尔影视巨星玛丽莲梦露46第46页，共56页，2023年，2月20日，星期一47第47页，共56页，2023年，2月20日，星期一48第48页，共56页，2023年，2月20日，星期一49第49页，共56页，2023年，2月20日，星期一50第50页，共56页，2023年，2月20日，星期一51第51页，共56页，2023年，2月20日，星期一压力太大中国富豪选择自杀（北京讯）中国富豪自杀调查报告显示，面对商业压力一些富豪选择死亡。据《中国企业家》记者调查并报道，2005年1月1日，山西鑫龙稀土磁业（集团）公司董事长赵恩龙从四层楼跳下死亡，年仅52岁；时隔两天，陕西金花集团副总裁、金花股份副董事长徐凯在西安某酒店上吊自杀，终年56岁。就在相关调查结束之际，又传出黑龙江辰能哈工大高科技风险投资公司总经理赵庆斌于1月13日跳楼自杀。因为消息封锁甚严，所以未能及时见报。而1月3日《运城日报》对赵恩龙自杀的解释是“因晨练不慎发生意外”。由此似乎有