冻结肩现代医学研究进展

冻结肩现代医学研究进展

[中图分类号]R684[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2022）10（b）-0032-05

Modernmedicalresearchadvancesonfrozenshoulder

ZHANGChang1WANGRuihong1XUYao1HUXianglin2ZHOUYing3

1.DepartmentofTraditionalChineseMedicine，AerospaceCenterHospital，Beijing100049，China；2.DahongmenCommunityHealthServiceCenterofFengtaiDistrictinBeijingCity，Beijing100075，China；3.DepartmentofEndocrinology，BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China

[Abstract]Thearticledescribesfrozenshoulderfromseveralrespectsoftheconcept，epidemiology，clinicalmanifestations，clinicalevaluation，clinicaldiagnosis，pathologicalfeaturesandclinicaltreatment.Throughtheanalysisitsummarizestheclinicalfeaturesanddiagnosticpointsoffrozenshoulderinfreezing-phase，freezed-phaseandthawingphase，thedifferentialdiagnosesarecarriedoutbyexaminingtheshoulderactiveandpassivemovementsandusingthreekindsofimagingmethods，suchasX-ray，MRIandarthroscopy.Itproposestheideasoftreatmentbydiseasestagesaccordingtothepathologicalchanges，andpointsoutthatinthefuturetheeffectivenessoftreatmentandsocioeconomicevaluationshouldbefurtherdeveloped，inordertofindthebesttreatment.

[Keywords]Frozenshoulder；Clinicalmanifestations；Clinicaldiagnosis；Clinicaltreatment

冻结肩又称为粘连性关节囊炎、肩关节僵硬。它是指肩关节原发性的主动及被动活动度均降低的一种自限性疾病，绝大多数患者可在1～2年后缓解[1]。法国病理学家Duplay曾经在1875年描述了这种自限性疾病，并把该疾病命名为“péri-arthritescapula-humérale”，即肩关节四周炎[2]。美国外科医生Codman在1934年最先提出冻结肩的概念，指出该病表现为三角肌的慢性痛苦，影响睡眠，并导致肩关节上举和外旋动作痛苦性受限；患者X线片检查正常，痛苦症状明确，但日常生活仍不受影响[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘连性关节囊炎，用来进一步描述冻结肩的特征性病理转变：盂肱关节囊明显增厚、挛缩和肱骨头粘连，而并不是肩关节四周软组织的炎症。然而，肩周炎这一称谓，已被广阔医生和患者接受，且始终沿用至今。

1流行病学

冻结肩主要影响40～70岁的人群[7]。一般人群中冻结肩的发病率为2%～5%[8]。下列几类疾病中并发冻结肩的可能性大大提高[8]：女性、年龄>49岁、糖尿病（高达5倍以上）、颈椎间盘疾病、长期制动、甲状腺功能亢进、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及创伤等。糖尿病是最常见的危急因素，特殊是1型糖尿病；糖尿病患者显得更加难以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是双侧受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后则更差[9]。虽然冻结肩很少反复发生在同侧肩关节，但仍有20%的患者对侧肩关节也会消失类似的症状[10]；双侧肩关节发病患者占20%～30%[9]，且约有80%双侧发病患者病情易在5年内复发[11]。

2临床表现

绝大多数学者将冻结肩的病程分为3期。郝定均[12]、候树勋[1]将该病分为痛苦期、僵硬期、缓解期；张铁良等[13]将该病分为冻结进行期、冻结期、功能恢复期；坎贝尔骨科学[8]将该病分为痛苦期、僵硬期、融冻期。只有少数学者将冻结肩病程分为两期，如Griffin等[7]将该病划分为冻结期和解冻期。冻结肩的3个时期并无明显界限，可彼此重叠[1]。各期的临床表现各有不同。①痛苦期：又称冻结进行期，持续数周或数月。有报道0.5～1个月[13]，2～9个月[1]不等。主要表现为渐进性的弥散性肩关节痛苦。痛苦夜间加重，难以入睡。患侧卧位、肩关节受压时，痛苦更加明显。一旦患肢活动削减，痛苦将导致肩关节僵硬[8]。②冻结期：持续4个月～1年[8]，或6个月～1年以上[12]。患者为减轻痛苦，常限制肩关节活动，则预示冻结期开头[8]。肩关节呈“冻结”状态，梳头、穿衣、举臂、系腰带等均困难。痛苦肌肉爱护性痉挛造成的关节功能障碍进展为关节挛缩性功能障碍，肩周持续性钝痛（尤其在夜间），并在肩关节达到或接近其新的活动范围极点时消失锐痛[8]。部分患者可消失冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。③融冻期：持续数周或数月[8]。肩关节功能、肌肉血供及神经养分得到改善。1934年时，Codman曾经指出，即使最迁延不愈的病例，无论是否经过治疗，都会在约2年内渐渐恢复[3]。这一观念影响许多临床医生。事实上，部分患者无法恢复到完全正常的状态[8]，且肌肉萎缩需要较长时间才能康复[12]。Oxford对273例患者随访发觉，在第7年仍有40%的患者有轻中度的持续症状存在[3，14]。

3临床评估

3.1查体

查体时需与对侧正常的肩关节进行对比，重点确认盂肱关节的主动和被动活动范围的丢失程度。检查时需要固定肩胛骨，避开胸壁-肩胛关节的代偿活动。患肩主动和被动活动均受限，且在全部方向上的活动度均受限至少50%，这是最具有代表性的临床体征[15]；被动外旋活动受限最具诊断意义[16-17]。肩关节X线片正常，被动外旋受限，是肩袖挛缩的特征表现。STerryCanale[8]发觉患肩最先消失内旋受限，随后屈曲和外旋受限。多数患者内旋肩关节时，手只能到达骶骨平面。

检查肩关节的活动度，能够推断肩关节四周软组织挛缩的主要部位[2]：肩关节外展位外旋受限，提示挛缩位于前下方，如下盂肱韧带；肩关节外展位内旋受限，提示挛缩部位在后方；肩关节中立位外旋受限，则提示挛缩位于前上方，如肩袖间隙和喙肱韧带。僵硬的肩关节活动时会使肩锁关节的应力增加，因此痛苦或压痛也较常发生在肩锁关节。活动肩关节时，往往引发痛苦，活动度达极限时痛苦尤为猛烈。肩部可消失充满性压痛，三角肌附着点常有痛苦和压痛。病程较长患者，三角肌可萎缩。

3.2影像学检查

影像学检查主要用来排解其他可能的全身或局部疾病。X线：常无明显特别，但可用来排解骨赘、游离体、钙盐沉积和肿瘤。MRI：可见特异性的关节囊挛缩和肩关节腋窝部隐窝消逝。通过MRI检查，Mengiardi等[18]证明冻结肩患者的喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊的确明显增厚，喙突与喙肱韧带之间的脂肪三角也完全消逝。关节腔造影：关节腔造影时，关节腔内压力增高，关节腔容积亦变小。正常肩关节的关节腔可容纳15～18mL液体，而冻结肩患者的关节腔容量变小，一般会少于10mL，且大多数低于5mL[19]。肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁，肩盂下滑膜皱襞间隙消逝，肩胛下肌下滑囊闭锁不显影。关节镜：镜下肩袖挛缩的表现特别明显[14，20]。关节囊纤维化增厚致使关节镜难以穿入，关节囊挛缩致使关节镜下操作困难。关节囊血管显著增生，在肩袖间隙区域最为明显。其次，关节镜下可见肩袖间隙区域血管显著生成。再者，痛苦期过后，血管生成削减，消失白色瘢痕组织，且可以通过触诊发觉。

4临床诊断

冻结肩的诊断主要依据病史的采集和临床体格检查。其临床三大症状[21]表现为：①肩部严峻痛苦，夜间加重，难以患侧卧位；②肩部进行性僵硬；③肩关节主动外旋受限。病史采集要点则包括症状的发生和持续时间、发生部位，是否有外伤史和手术等诱因以及既往史等。

诊断冻结肩时，需与下列疾病进行鉴别：慢性肩关节后脱位（腋位片）、撞击综合征（活动无受限，痛苦以上肢上举显著）、肩关节骨关节炎、创伤后肩关节僵硬、肩袖撕裂（被动活动度正常）、肿瘤等。

5病理特征

原发性冻结肩的发病机制至今尚未完全清晰。冻结肩表现为多部位、多滑囊病变：冈上肌腱、肱二头肌长头腱、喙肩韧带和喙肱韧带受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘和盂肱关节滑膜腔也受累[13]。

早期可见滑膜充血、水肿、绒毛肥大并伴有渗出，后期消失纤维素样物质沉积，滑膜腔则粘连闭锁[14]。Killian等[22]在2022年证明：在疾病的初期阶段，大量Ⅲ型胶原成束消失并形成结节，与掌腱膜挛缩症的组织学表现类似；其次阶段，血管四周瘢痕组织形成并广泛扩展到关节囊其他结构；最终，关节囊纤维增生进一步加重。Edwards和Carr检测了滑膜四周血管四周的炎症细胞，证明其为T细胞、B细胞和肥大细胞[14]。细胞因子和金属蛋白酶与这一病理过程相关，但细胞因子瀑布效应的触发因素尚不清晰[8]。

6临床治疗

目前还没有证据表明哪种治疗方法明显更优，哪几种治疗方法的组合能够达到更好的临床效果[23]。临床医生选择冻结肩的治疗方法大多依据个人阅历和偏好，而不是依据现有的临床证据进行选择[24]。健康宣教是?λ?有冻结肩患者的一项基本治疗。尽管大部分冻结肩在1～2年或更久后可自行缓解[1]，但大多数患者仍将感到长期轻度痛苦和功能障碍[7]，且患者并不盼望等待这么长时间。而且，接受治疗越早者，通常恢复越快，优势侧冻结肩的治疗效果更好[8]。由于冻结肩痛苦期和冻结期具有不同的病理转变和临床特征，因此，我们主见依据患者所处的不同时期，进行分期治疗，可以起到有的放矢的效果。

6.1痛苦期

解痉止痛。①善意忽视：通过对患者讲解冻结肩的病程和治疗方法，关心患者接受冻结肩痛苦的现实。善意忽视，不是放弃治疗，而是接受生病现实，进而乐观协作医生治疗。②针刺：针刺术是中国古老而奇妙的自然疗法。针刺通过激发人体内生的内啡肽，起到冷静镇痛的作用[13]。针对冻结肩的针刺治疗，可选择阅历用穴“条口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百会”等。肩周痛苦猛烈时，尽量避开刺激病灶局部，宜选取病灶远端的腧穴。

③冰敷：冻结肩痛苦期，盂肱关节腔内炎症渗出较为严峻。通过冰敷，在肯定程度上，可以抑制渗出的程度，从而减轻肩周痛苦。每次冰敷的时间，不宜超过30min。间隔3h，可重复冰敷。

④制动：三角巾悬吊制动可避开由于活动肩关节时，超过关节活动范围极限，撕裂肩关节囊产生距离的痛苦[25]。

⑤口服抗炎和肌松药：非甾体类抗炎镇痛药和对乙酰氨基酚是一线止痛药物，口服镇痛药联合物理治疗是临床上最常采纳的保守治疗方法[13]。肌肉松弛药物不仅可以放松盂肱关节四周的肌肉，对挛缩的肩关节囊也有肯定的作用。

⑥口服和注射类固醇：口服类固醇能够在短期内改善冻结肩临床症状，但是不能缩短病程；并且部分患者在停药后消失反弹，因此，仅用于临床症状严峻的患者。最常用的类固醇药物是强的松，一般采纳递减治疗方案，初始剂量为每天40～60mg，此后每4～7天减量10mg，一般疗程为2～3周[26-27]。对于痛苦期和早期的冻结期患者，关节腔注射类固醇临床上是有效的[8]。讨论表明，盂肱关节腔内注射类固醇与口服类固醇相比，前者起效更快[28]，对痛苦的缓解和肩关节活动度的改善作用也更强[29]。注射部位还可选择盂肱中韧带、肩峰下间隙、四边孔及压痛点，每次选取1～2处，每周1次，3次1个疗程[13]。痛苦猛烈者还可做星状神经节、肩胛上神经阻滞，能取得肯定效果[13]。

6.2冻结期

功能熬炼、防治挛缩。在止痛条件下（药物、理疗与针灸等协作），坚持进行一些温柔的被动运动和功能熬炼，防治关节挛缩。在痛苦基本缓解之后，应注意关节功能的康复。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痉挛，改善关节功能。

①功能熬炼：乐观主动的功能熬炼有利于改善肩关节的活动度。传统熬炼方法，包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习。目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩连续进展。在开头熬炼前，应热敷肩关节5～10min。指导患者在舒适的范围内进行家庭伸展熬炼，伸展活动之后可用冰敷来抑制肿胀。家庭康复训练应在上肢处于90°，外展>70°者，一般无必要做手法松解术，宜采纳物理疗法及功能练习[13]。治疗失败通常与术后不能保持肩关节活动有关，而与手法松解术无关。⑥关节镜下关节囊松解：关节镜下肩关节囊松解术已成为肩关节专科医师处理关节囊挛缩的重要手段。关节镜下松解肩袖间隙及关节囊：缓解痛苦、快速改善功能、提高睡眠质量。对大部分患者而言，手术本身创伤很小，仅需打几个孔，甚至当天即可恢复。手术松解术后与手