中医病历书写基本规范实施细则

中医病历书写基本规范实施细则XX县中医院关于制定口中医病历书写基本规范实施细则的通知□各科室、部门：病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，特制定本实施细则，请严格遵照执行。第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。除只采用西医方法实施诊疗外（如创伤外科、妇产科等），必须书写中医病历，否则为不合格病历。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（一）病历必须完整，不得有资料缺失，尤其不允许出现因病历书写不及时造成的关键内容缺失。（二）病历必须唯一，不允许出现两份内容不同的病历资料。1（三）病历必须一致，不允许出现对同一事实的矛盾记载：医疗记录与护理记录内容相一致；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致；抢救医嘱与抢救记录保持一致；同一事件时间记录必须做到一致，如死亡病人的病程记录之抢救记录、死亡记录、病重（病危）患者护理记录及医嘱单、体温单等死亡时间应一致。第四条除上级医师修改及补充病历、填写病案首页过敏药物、检验异常结果标注、皮试阳性结果标注及“取消”医嘱（含医护人员签名、日期、时间）处用红色墨水外，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，包括上级医师签名，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术名称等可以使用外文，不得随意简化或缩写（如肺Ca、主A等），应按国家规定或国际惯例书写，不得自行杜撰。第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病症分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（最新版）等相关标准、规范执行；中药名称的使用应依照《中华人民共和国药典》（2021版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）；其他医学名词应尽量采用全国科学技术名词审定委员会公布的《医学名词》。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历中每页均应填写患者姓名、性别和页码，住院病历还应填写住院号。第七条病历书写过程中出现错字、错句时，应当用原色笔双线划在错字、错句上，保留原记录清楚、可辨；如系添加，在保持原记录清晰可辨认的前提下，在空白处书写，并注明添加日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2修改时，应当注明修改日期，修改人在签名处用蓝笔签名，并保持原记录清楚、可辨。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录必须由本院注册的执业医师或由医务科认可备案的进修执业医师书写，否则为无效病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的执业医师审阅、修改并签名。进修医务人员由科室主任根据其胜任本专业工作实际情况，报医务科审核、认可、备案后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条病历记录中必须表达和描述出法律、法规赋予患者法律权力的享有，如生命权、人身权、健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、服务选择权、名誉权、隐私保护权等。在病历中任何情况下都严禁代替其他医师或患方签字（按手印）、模仿签字。切不可因病历归档的时效性等原因由其他医师代签，切不可在病人出院后为了保证病历的完整性要求而代替患方签字。实习、试用期医务人员不得签署知情同意书，如系实习、试用期医务人员填写的知情同意书，必须经上级医师审核签字。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如实施手术、特殊检查、特殊治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或其近亲属签字。精神病患者处于正常精神状态时，由本人签字；若处于发病状态，首先由配偶签字，无配偶的，依次由父母、子女、监护人代为鉴字同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，以及在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由经治医师提出处❷Z方案，填写知情同意书，科室主任签署3意见后，报医务科科长或院领导口头或书面批准，可以立即实施相应的医疗措施。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者被授权人签署同意书。对情绪不稳定的患者，或因患者年老、文化程度较低等因素影响其对治疗方案的理解，或估计以后可能不能亲自行使权力的病人，应由患者本人事先签署书面授权委托书，委托他人行使代理权。委托书应由患者和被授权人分别在相应栏目中亲笔签名，被授权人应向医院提交个人有效身份证明、身份关系证明材料复印件。若因病情危重导致患者无法进行书面或口头授权时，医务人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写明因XX原因不能行使知情权），由患者近亲属或其法定代理人行使知情同意权，并履行相关义务。有些病人可能会因为涉及保险报销等问题而隐瞒事实，造成误诊，因此对患者口述的重要病史，如现病史、既往史、过敏史和家族史书写完成后必须让病人在下方签字认可。对此签名，医师要引起足够重视，不要流于形式，一定要求患者认同后签字。患方拒绝签字时，经办医师应如实在病历中记录所见、所闻、所交待的内容及时间、地点及参加人员等情况，由2位以上的医务人员签字。注意记录第三方证人：其他患者或家属、警察。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。诊疗过程中发现新的过敏药物时，应及时用红笔记录于“药物过敏史”一栏，且注明日期、时间并签名。4第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。中医论治：记录治法、方药、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。3.进一步检查措施或建议。饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。3.简要的辨证分析、补充诊断、修正诊断。4.各种诊疗措施的改变及其原因。5.医嘱应详细，杜绝“续用药”、“治疗同前”此类医嘱。同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。第十五条门（急