神经病学之脑脊液检查课件

脑脊液检查及其临床意义脑脊液（cerebrospinalfluid,

CSF）概述分布于各脑室系统和蛛网膜下腔、脊髓中央管内比重为1.005_无色透明细胞外液成人总量为平均130ml，平均日产量约500ml脑脊液产生于各脑室脉络膜丛，主要是侧脑室脉络丛，其产生的量占脑脊液总量的95％左右与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高正常情况下血液中化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称为血-脑屏障(blood-cerebrospinaifluidbarrier,BCB)脑脊液循环通路生成:CSF产生于各脑室脉络丛，主要是侧脑室脉络丛CSF经室间孔→间脑三脑室→经中脑导水管→桥延脑背方四脑室→四脑室正中孔及俩个侧孔→流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池回吸收——

主要由脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收脑脊液的作用缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响调节颅内压力和平衡脑血流量充当清除CNS某些新陈代谢产物与毒素的媒介营养脑神经脑脊液检查在神经系统疾病，尤其是中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断上有极其重要的意义

腰椎穿刺术

临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法侧卧位腰椎穿刺术手术程序：摆体位（曲颈抱膝）—选穿刺点—消毒铺巾—皮内皮下及韧带浸润麻醉—进针(自L3-L4椎间隙穿刺，穿刺针沿棘突方向缓进，如遇到骨质，将针退到皮下纠正角度再穿刺，约进针4-6cm时,针穿黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，拔针芯脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽

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测初压(伸展躯体并嘱放松，压腹或嘱咳嗽观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者应做Queckenstedt试验)—脑脊液送检—测终压消毒退针封胶—术后医嘱(去枕平卧(俯卧位更好)至少6小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理(测血压及常规护理)临床上腰穿失败的常见原因与解决办法

摆体位不当——如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织解决办法——在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度有时会在正规操作情况下穿刺无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查腰椎穿刺指征——适应症

◆中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断◆脑血管疾病，鉴别出血性或缺血性

◆脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等

◆格林—巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、变性疾病等取脑脊液检查

◆脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验

◆特殊造影检查

◆椎管内用药及减压引流等治疗

腰穿注意事项

应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：◆穿刺前半小时内先脱水◆穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表◆测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫◆取测压接管内的脑脊液送检◆操作要快速，并严密观察病人的情况◆术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化是否腰穿？◆易被污染而影响结果的准确性◆细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查◆糖因细胞、微生物等耗解而降低◆致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成

脑脊液初压正常，当放出5ml脑脊液后，压力下降大于50mmH2O时，也应考虑有椎管阻塞的可能放出一些脑脊液后压力下降很少，很快压力又恢复到初压水平——提示有交通性脑积水或颅内压增高可能脑脊液动力学检查结果的临床分析侧卧位脑脊液压力高于200mmH2O以上应视为颅内压增高，任何使脑组织体积增大或脑脊液分泌量增加吸收减少的病变均可造成颅内压增高——颅内占位病变，尤以后颅窝肿瘤占位可明显增高颅内压（颅脑炎症外伤出血梗死、心力衰竭、败血症、中毒、癫痫持续状态等致脑水肿）应注意：患者躁动、精神高度紧张、颈屈曲过度、腹肌紧张、咳嗽等均可造成脑脊液压力增高假象，应使患者安静，身体放松，头稍伸直后再测压侧卧位脑脊液压力低于80mmH2O称颅内压降低，脑脊液循环受阻或分泌量减少可造成颅内压降低——检查时穿刺针位置不当或针有堵塞，脱水剂使用不当造成严重脱水或休克状态，脊髓肿瘤、椎间盘病变压迫、粘连性脊髓蛛网膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，颅脑外伤致脑脊液漏脑脊液动力学检查结果的临床分析(续)正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为病理性，但新生儿脑脊液黄色可为生理性外观性状学检查脑脊液实验室检查

——主要与穿刺损伤性出血鉴别●如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，因含铁质上液潜血联苯胺试验(+)，镜下多见皱缩红细胞●如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验(-)，镜下红细胞形态完整红色●脑脊液中蛋白及白细胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量细菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现乳白色混浊●绿色混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎●病理性脑脊液放置6~8小时后出现蛛网状或毛玻璃样薄膜，是由于纤维蛋白素渗出增多所致，多见于结核性脑膜炎褐色或黑色混浊主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯外观性状学检查生化学检查葡萄糖●脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为2.5～4.4mmol／L（45~60mg／d1），其含量约为血糖的1/2～2/3，低于2.25mmol／L为异常注意：儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高，可达3.3～5.0mmol／L（60~90mg／d1），但无明显临床意义●血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）脑脊液中葡萄糖降低较有意义，见于●化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少●癌肿，尤其是脑膜癌病，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零●寄生虫感染●低血糖症如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过量等均可致脑脊液糖含量降低●脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血浆浓度的0.5％，正常脑脊液蛋白含量为0.15～0.45g／L●随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.1～0.2g／L，50岁以上者为0.3～0.4g／L蛋白质生化学检查●化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎●椎管阻塞●中枢神经系统恶性肿瘤●出血性脑血管病●免疫性疾病如Guillan-Barre综合征脑脊液中蛋白质升高较有意义，见于脑脊液中蛋白质降低多见于低蛋白血症γ球蛋白中IgG为l2mg／L、IgA为2mg／L、IgM为0.6mg／L，IgM在正常脑脊液中极微量，一般测不到结核性脑膜炎时，IgA显著增高；化脓性脑膜炎时IgM可显著增高，脑脊液中lgM增高超过30mg／L可基本排除病毒性感染；IgG增高多见于多发性硬化、梅毒性脑膜炎等●蛋白电泳脑脊液蛋白电泳与血清蛋白电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2、γ球蛋白等常用检测技术有：纸上蛋白电泳法、醋酸纤维薄膜法和琼脂糖凝胶法（脑脊液蛋白含量低，须事先浓缩100~200倍）脑脊液与血清蛋白电泳的区别：脑脊液中有前白蛋白，血清没有；脑脊液β球蛋白明显而血清中γ球蛋白明显（脑脊液中γ球蛋白仅为血清的一半）脑脊液氯化物来自血液，但高于血液浓度，含量与血浆浓度密切相关（应同时查血氯水平）。按氯离子计算其浓度约为血清的1.2～1.3（平均1.25）倍。正常值为120～130mmol／L（700～750mg／d1），儿童略低脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于●致病菌（化脓结核真菌性脑膜炎）将葡萄糖分解成乳酸与丙酮酸，使脑脊液pH值降低，酸碱平衡调节所致。结核性脑膜炎由于纤维蛋白素渗出增多常引起颅底粘连，可使氯化物降低明显且早于糖的降低●各种原因引起的酸中毒使脑脊液pH值下降造成氯化物降低●间脑垂体内分泌病变引起的各种代谢性疾病，各种原因引起的严重呕吐、发热出汗、饥饿、长期低盐饮食，慢性肾病等引起低氯血症者，均可引起脑脊液氯化物降低注意：如脑脊液氯化物低于85mmol/L以下时有呼吸中枢抑制的可能，应积极处理生化学检查氯化物●病毒性脑炎、脑膜炎、脊髓炎等中枢神经系统病毒感染可伴随脑脊液氯化物增高●各种呼吸肌麻痹行气管切开后使用呼吸机人工辅助呼吸过度换气可引起呼吸性碱中毒，当血pH值>7.5～8.0时，酸碱平衡调节作用可引起脑脊液氯化物含量增高●各种肾病所致肾功能不全尿毒症时氯化物潴留，或输入过多氯化物，血氯升高的同时造成脑脊液氯化物升高

脑脊液中氯化物升高见于●嗜酸性白细胞增多主要见于脑囊虫病、血吸虫病，肺吸虫病、旋毛虫病、弓形体病、脑型疟疾等中枢神经系统寄生虫感染●浆细胞增多可见于结核性脑膜炎、各种脑膜炎恢复期、实质性神经梅毒、播散性硬化以及免疫机制障碍等情况●其它如中枢神经系统恶性肿瘤可见肿瘤细胞；中枢神经系统白血病可见不成熟的幼稚白细胞等●脑脊液检查是诊断与鉴别中枢神经系统炎症感染性疾病最重要的手段，脑脊液细胞病理学可反映出炎症性疾病三个不同时期的变化。急性炎症渗出期主要呈粒细胞反应；亚急性增殖期为激活淋巴细胞或单核—吞噬细胞反应；恢复期为淋巴细胞反应●脑脊液细胞学有助于鉴别出血性脑卒中或腰穿损伤性出血，前者在出血早期就可见大量红细胞和明显的嗜中性粒细胞反应，2～3天达高峰；出血后数小时至3天脑脊液出现吞噬红细胞现象，5天后见含铁血红素吞噬细胞，7天后有胆红质吞噬细胞●脑脊液细胞学发现肿瘤细胞，有助于中枢神经系统肿瘤的诊断与鉴别。肿瘤细胞多具有体积巨大、核浆比例失调、着色深、胞核膜增厚不匀、细胞外形异常等特征，细胞间常群集成团、成簇或呈花瓣样、腺管样排列，细胞界限不清，分裂活跃等。脑脊液中白血病细胞的形态学特征与周围血象和骨髓象中所见大致相同，极易辨认；辅以免疫学方法如ANAE法、淋巴细胞单克隆抗体免疫荧光技术等可对淋巴细胞白血病和恶性淋巴瘤进行较好分型和鉴别●脑内寄生虫病在脑脊液细胞学是以持续性嗜酸粒细胞增多为主要特征，可占脑脊液白细胞的60％以上；脑脊液标本发现病原体如弓形体、弓浆虫等有助于临床确诊●浆细胞增多是中枢神经系统存在活动性免疫反应的一大特点

●脑脊液静置自然沉降或1500r/min离心15min，取沉渣涂片行革兰氏染色及抗酸杆菌染色镜检疑新型隐球菌性或白色念珠菌性脑膜炎，做印度墨汁染色暗视野镜检；疑结核性脑膜炎，将脑脊液冷藏静置12小时后若有薄膜形成，以此薄膜（或沉淀物）作涂片检查；或采用直接荧光抗体法检出病原菌●玻片离心沉淀法细胞收