昏迷病人的急诊救治幻灯课件

昏迷病人的急诊救治洪凡前言提高昏迷病人的院前初步诊断正确率及抢救的成功率，是对急诊医务工作人员的基本要求。

急诊医学包括3个环节，即院前、院内急救及ICU，其中院前急救是急诊医学首要的一环，亦是降低急诊病死率之关键。昏迷是临床常见的症状，其病情复杂，发展快，病情凶险，随时可能死亡，如何提高昏迷病人的抢救成功率是急诊科医生的重要技能之一。昏迷的定义昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。昏迷指数评估最佳运动反应－－－－－－－－－－－－－分数听从命令－－－－－－－－－－－－－－－－6对疼痛刺激处“会用手拨除”－－－－－－－5对疼痛有“上下肢收缩性运动”－－－－－－4对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动－－3对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动－－－－2对疼痛全无反应－－－－－－－－－－－－－1发声反应有条理的谈话－－－－－－－－－－－－－－5谈话语无伦次，答非所问－－－－－－－－－4只能说一些不适当的单字、词－－－－－－－3只能发出无法分辨的声音－－－－－－－－－2无发声反应－－－－－－－－－－－－－－－1睁开眼睛自发性张开眼睛－－－－－－－－－－－－－4听到声音刺激张开眼睛－－－－－－－－－－3对疼痛刺激才张开眼睛－－－－－－－－－－2无张眼反应－－－－－－－－－－－－－－－1正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重，昏迷指数越低。轻度昏迷：13—14分中度昏迷：9—12分重度昏迷：3—8分昏迷分级浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，眼球无转动，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍昏迷的病因颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染、颅脑损伤及癫痛。急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。内分泌、代谢性疾病；如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糠尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。心血管疾病：休克、阿-斯综合征。中毒：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中毒。水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。中暑、触电、高山病等。昏迷的诊断在搜集相关病史、进行体格检查以及辅助检查的基础上进行诊断。一、急诊昏迷病史的采集：可疑颅脑病变者，应询问有无高血压、高血脂及脑动脉硬化病史，有无头痛、呕吐、抽搐及偏瘫、有无发热可疑中毒者，应询问居住环境，饮食情况，精神行为情绪有无异常，与有毒物接触及服毒史，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、抽搐、呕吐物或呼气有无异味可疑全身性疾病者，应询问有无心脏病、肺部病变、肝、肾疾病、糖尿病等病史，观察有无浮肿、呼吸困难、发绀，有无抽搐和震颤，有无发热、心跳呼吸节律有无改变，呼气有无异味等三、诊步断骤：1、昏迷发生的原因、诱因。2、确定昏迷前患者的状态。3、划定昏迷的原发疾病范围。4、排除功能性疾病。昏迷状态的鉴别假性昏迷：假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。昏迷状态的鉴别癔病性不反应状态：①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭;②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在;③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射;④脑电图呈觉醒反应;⑤暗示治疗可恢复常态。昏迷状态的鉴别闭锁综合征：①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流;②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;③脑电图多数正常。昏迷状态的鉴别醒状昏迷：醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。昏迷状态的鉴别去皮质状态：临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。昏迷状态的鉴别植物状态：①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触;②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;③不能理解和表达语言;④睡眠-觉醒周期存在;⑤丘脑下部和脑干功能保存;⑥大小便失禁;⑦颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。昏迷的治疗：昏迷的治疗包括紧急处理、对症治疗、病因治疗。一、紧急处理急救原则：先救命后辨病。清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或气管插管行人工辅助通气。维持有效血液循