第三节上肢结核肩关节结核

第三节上肢结核肩关节结核第1页，共38页，2023年，2月20日，星期一【目的要求】1、了解肩关节结核、腕关节结核的诊断和治疗。第2页，共38页，2023年，2月20日，星期一【教学内容】（1）发病率为上肢第二位。（2）治疗以清除病灶为主第3页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节结核的发病率较低，据报告仅占全身骨关节结核的1%左右。以20—30岁青壮年多见，性别差异不大。

第4页，共38页，2023年，2月20日，星期一病理改变第5页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节属于杵臼关节，是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。肱骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰，前方为喙突，借弱韧的喙间韧带将两个突起相连，以构成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上举及外展的规则第6页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩胛骨关节面本身四周环绕有纤维软骨环，使关节窝变的较深且较广。第7页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节活动范围：正常外展和前屈均可达180°，内收50°，后伸40°，外旋60°～80°，内旋100°～110°。第8页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖，其下方是腋窝，其中布满脂肪和神经血管。在暴露肩关节时，要切断部分三角肌才能进入肩关节，但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经，否则三角肌将萎缩。

第9页，共38页，2023年，2月20日，星期一本病是因结核杆菌经血行播散至关节组织，引起感染所致。当结核杆菌数量及毒力大或机体抵抗力减弱时，抵抗力减弱时，单纯骨或滑膜结核可能发展为全关节结核。第10页，共38页，2023年，2月20日，星期一多发生于肱骨头，也可发生在关节盂或滑膜；可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。第11页，共38页，2023年，2月20日，星期一多半是从骨的病灶开始，发生于滑膜的少见。由于肩关节周围肌肉丰富局部血运好，病变容易吸收自愈，因此“干性骨疡”在肩关节较常见。所谓“干性骨疡”即以肌肉萎缩为主，而关节渗出及肿胀均不明显的病变。第12页，共38页，2023年，2月20日，星期一症状表现肩关节四周肌肉丰富，局部血运好，脓肿易被吸收，因此曾称肩关节结核为干性骨疡，但不多见。第13页，共38页，2023年，2月20日，星期一早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊，关节内压力下降，局部疼痛又减轻。第14页，共38页，2023年，2月20日，星期一窦道继发化脓性感染时，局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。第15页，共38页，2023年，2月20日，星期一单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位。第16页，共38页，2023年，2月20日，星期一全关节结核较多见。脓肿可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧，也可在腋前、后方或腋窝内，常破溃形成窦道。第17页，共38页，2023年，2月20日，星期一【并发症】常合并活动性肺结核。

第18页，共38页，2023年，2月20日，星期一X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀，有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型，或边缘局限性模糊，或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏，关节间隙变窄，肱骨头变形，有时可见半脱位。第19页，共38页，2023年，2月20日，星期一第20页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节结核肱骨头和大结节骨质不规则稀疏破坏肩关节结核第21页，共38页，2023年，2月20日，星期一发病缓慢局部疼痛关节活动受限旋转时疼痛局部肿胀有压痛X线照片显示骨质疏松骨质破坏死骨或空洞等第22页，共38页，2023年，2月20日，星期一【治疗措施】全身抗结核药物治疗，单纯滑膜结核，可自关节前方经喙突外、下方进针注入抗结核药物。若不好应作滑膜切除.第23页，共38页，2023年，2月20日，星期一手术治疗1、肩关节滑膜结核滑膜切除术2、肩关节结核病灶清除3、肩关节结核病灶清除兼关节融合术第24页，共38页，2023年，2月20日，星期一肩关节结核病灶清除第25页，共38页，2023年，2月20日，星期一【适应证】1．早期肩关节全关节结核。2．单纯骨结核如肱骨头和肱骨颈结核以及肱骨大结节结核等。第26页，共38页，2023年，2月20日，星期一【禁忌证】1．活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。2．高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。第27页，共38页，2023年，2月20日，星期一【操作方法及程序】1．体位与麻醉?与本书“肩关节滑膜结核滑膜切除术”同，备血。2．切口通常多采用肩关节前内侧倒“L”形切口。第28页，共38页，2023年，2月20日，星期一3．病灶清除沿切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护好头静脉，距锁骨1cm处切断三角肌起点，并将三角肌翻向外侧。上臂外旋，显露肩胛下肌,第29页，共38页，2023年，2月20日，星期一

，距肱骨小结节1cm处将其切断并牵向内侧，显露肿胀的关节囊前方及下方。纵行切开前方关节囊，迅速吸净关节内溢出的脓液，以免污染手术创面。第30页，共38页，2023年，2月20日，星期一将切开的关节囊向内外侧牵开，剪除关节囊前方肥厚水肿的关节滑膜，注意保留关节囊纤维层。第31页，共38页，2023年，2月20日，星期一仔细检查肱骨头关节软骨及肩胛盂唇，将破坏的软骨面、病变骨质及死骨彻底刮除，注意保护防骨头正常软骨面。清除大小结书、肱骨外科颈及二头肌腱沟内的干酪、肉芽及腐蚀坏死的骨病灶。

第32页，共38页，2023年，2月20日，星期一充分外旋肱臂，将肱骨头脱位，检查关节后方关节变及肩胛盂关节软骨面，用刮匙将关节内病变物质及滑膜搔刮干净，有窦道者将窦道搔刮干净，窦道皮缘修剪整齐。反复冲洗后将肱骨头复位，关节腔内放置异烟肼300mg，链霉素1g，放置引流，关闭伤口。第33页，共38页，2023年，2月20日，星期一4．术后处理术后患肢置外展架固定3周后换三角巾悬吊，开始肩关节活动。第34页，共38页，2023年，2月20日，星期一【注意事项】1．肩关节血运丰富，术中出血较多，有混合感染者出血更多，因而术前成人应做输血准备。2．显露病灶时注意事项同“滑膜切除术”。第35页，共38页，2023年，2月20日，星期一3．清除病灶时应注意清除病灶的彻底性，肱二头肌健沟内的结核性病变不要遗漏。4．本手术适应证为早期全关节结核，因此清除病灶时特别是对于关节软骨面的清理要慎重，能保留的关节软骨面应尽量保留，以期最大限度地保留关节功能。

第36页，共38页，2023年，2月20日，星期一【操作