欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江

欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江第1页/共31页脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因(1991－2000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）第2页/共31页目的降低无症状患者的卒中风险内容

一、血管危险因素的处理

二、抗血栓治疗

三、颈动脉外科手术和血管成形术

第3页/共31页

一、血管危险因素

卒中危险因素：高血压糖尿病高胆固醇吸烟心房颤动大量饮酒高同型半胱胺酸血症颈动脉疾病心肌梗死缺乏体力活动肥胖第4页/共31页高脂血症27%吸烟27%肥胖18%不运动27%颈动脉狭窄高血压35%相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率2%房颤Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血压是脑卒中最重要的危险因素012345678910高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍4%第5页/共31页2561286432168421收缩压舒张压80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261个前瞻性研究共958.074例患者1270万患者年

年龄依赖性发病率vs.收缩压和舒张压年龄风险年龄风险第6页/共31页降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4mmHg时，心脑血管事件降低比例主要CV事件18%心脑血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341第7页/共31页

降低血压的益处

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾病平均降低百分率 卒中35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%第8页/共31页血管危险因素的处理建议（1）

应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个体化药物治疗（Ⅰ类，A级），目标值120/80mmHg（Ⅳ

类，优良临床实践）。高血压前期（120～139/80～90mmHg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压药物（Ⅰ类，A级）。第9页/共31页

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关第10页/共31页血管危险因素的处理建议（2）

应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体化药物治疗(Ⅳ类,C级)。糖尿病患者的高血压要强化治疗(Ⅰ类,A级)，目标值是低于130/80mmHg(Ⅳ类,C级)。如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂

(Ⅰ类,A级)。第11页/共31页他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性第12页/共31页血管危险因素的处理建议（3）

应当定期测血胆固醇。建议高胆固醇高(例如LDL>150mg/dl;3.9mmol/L)者要改变生活方式(Ⅳ类,C级)，服用他汀类(Ⅰ类,A级)。第13页/共31页吸烟、酗酒吸烟

吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素与非吸烟者相比风险增加2-3倍。被动吸烟可能与卒中风险增加相关。戒烟后2年卒中风险减少50%。第14页/共31页吸烟、酗酒酗酒大量饮酒(>60g/day)增加缺血性卒中(RR1.69)和出血性卒中(RR2.18)的风险；少量饮酒(<12g/day)与缺血性卒中(RR0.80)和出血性卒中风险降低相关。第15页/共31页体力活动有规律的锻炼(最少3x30分钟/周)与卒中风险下降有关。体力活动积极的个体较活动少的个体，发生卒中和死亡的风险较低(RR0.73)。第16页/共31页血管危险因素的处理建议（4）建议劝阻吸烟(Ⅲ类,B级)。建议劝阻大量饮酒(Ⅲ类,B级)。建议定期进行体力活动(Ⅲ类,B级)。第17页/共31页体重饮食营养

大量摄入水果和蔬菜能够降低卒中风险（每天增加2次时，RR=0.96；95%CI0.93～1.00）。高体重指数(BMI≥25)增加男性和女性的卒中风险腹型肥胖是男性但非女性卒中的危险因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中风险（OR1.19；95%CI1.05～1.31）。

第18页/共31页血管危险因素的处理建议（5）

建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维(Ⅲ类,B级)建议体重指数增高者采用减肥饮食(Ⅲ类,B级)。不建议应用抗氧化维生素补充剂(Ⅰ类,A级)。第19页/共31页血管危险因素的处理建议（6）不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防（Ⅰ类，A级）。健康的生活方式，包括戒烟，保持BMI正常或偏低，适当酒精摄入，定期锻炼和健康饮食，可以降低缺血性卒中风险（RR0.29；95%CI0.14～0.63）。第20页/共31页

二、抗血栓治疗

在低风险人群中应用低剂量阿司匹林减少了心脑血管事件的发生.在55~79岁的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的风险.在45~79岁的男性中,阿司匹林降低了首次MI的发生.在无症状性颈动脉疾病的患者中，阿司匹林减少了MI的发生第21页/共31页抗血栓治疗建议（1）55~79岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性好的女性患者，服用低剂量阿司匹林（Ⅰ类A级）；45~79岁的男性可服用低剂量阿司匹林用于心肌梗死的一级预防;但其不能降低缺血性卒中的风险（Ⅰ类A级）；卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物（Ⅳ类，优良临床实践）；无症状性颈内动脉狭窄>50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（Ⅱ类，B）；第22页/共31页

心房颤动(AF)

心房颤动是卒中重要的独立危险因素。抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生。华法林（INR目标值2.0～3.0）在降低卒中发生（RR0.36；95%CI0.26～0.51）方面比阿司匹林更为有效。危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝剂、阿司匹林或不需治疗。第23页/共31页心房颤动(AF)华法林在老年患者中是安全有效的。联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如应用华法林,并且出血风险相似。有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应该进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜类型不同而异（生物人工瓣膜：INR2.0～3.0；机械瓣膜：INR3.0～4.0）。第24页/共31页抗血栓治疗建议（2）非瓣膜性房颤患者如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林(Ⅰ类,A级)。如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准化比值INR,2.0–3.0)(Ⅰ类,A级)。如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(INR2.0–3.0)(Ⅰ类,A级)第25页/共31页抗血栓治疗建议（3）

房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林(Ⅰ类,A级)。房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2–3(Ⅱ类,B级)。第26页/共31页三.无症状性颈动脉(ICA)狭窄

无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中（RR0.47～0.54）和任何卒中的发生率，但绝对获益小（每年大约1%），而围手术期卒中或死亡率达3%。药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法。仅在围手术期并发症发生率≤3%的医学中心方可考虑手术。卒中高危患者（男性、狭窄率>80%、寿命预测>5年）在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益。第27页/共31页无症状性颈动脉(ICA)狭窄CEA对年轻患者有效，对老年患者可能有效，但对女性患者无效。CEA对寿命预测<5年的无症状患者无效。对侧颈内动脉闭塞的患者，不能从CEA中获益。颈内动脉狭窄程度在60%～99%的患者都能从CEA中获益。行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林。与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料。第28页/共3