社区获得性肺炎的经验治疗

社区获得性肺炎的经验治疗第1页，共59页，2023年，2月20日，星期一所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。第2页，共59页，2023年，2月20日，星期一肺炎的影响美国最常见致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％

510万/年

120万住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$第3页，共59页，2023年，2月20日，星期一2001年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)

城市 农村顺位原因死亡率（％/10万）顺位原因死亡率（％/10万）

1恶性肿瘤135.59/10万 1呼吸系病 133.42/10万

2脑血管病111.01/10万 2脑血管病112.60/10万

3心脏病95.77/10万 3恶性肿瘤105.36/10万

4 呼吸系病72.64/10万

4心脏病77.72/10万

5损伤和中毒31.92/10万 5损伤和中毒63.69/10万第4页，共59页，2023年，2月20日，星期一肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺部感染第5页，共59页，2023年，2月20日，星期一分类解剖部位分类病因分类临床分类第6页，共59页，2023年，2月20日，星期一解剖部位分类大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）第7页，共59页，2023年，2月20日，星期一病因分类感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎第8页，共59页，2023年，2月20日，星期一病原学分类细菌性肺炎

G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌

G-：

肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫第9页，共59页，2023年，2月20日，星期一临床分类德国Code分类

社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎第10页，共59页，2023年，2月20日，星期一临床分类美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎第11页，共59页，2023年，2月20日，星期一社区获得性肺炎(CAP)什么是社区获得性肺炎?医院外获得的感染性肺实质的炎症。第12页，共59页，2023年，2月20日，星期一CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病第13页，共59页，2023年，2月20日，星期一CAP的诊断不难，但之后的问题：

危险程度多大？

应该在哪治疗？怎么治疗？第14页，共59页，2023年，2月20日，星期一一、CAP病原学第15页，共59页，2023年，2月20日，星期一社区获得性肺炎(CAP)常见致病原体数据来自10个国家26项前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998第16页，共59页，2023年，2月20日，星期一德国Cologne行政区1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺链40％流感嗜血杆菌20％其他11％不明原因29％

（2000年40thICAAC)第17页，共59页，2023年，2月20日，星期一（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）肺链32.7％流感嗜血杆菌10.6％肺炎衣原体10.1％嗜肺军团菌8.3％无病原体23.0％单一“典型”：病原体33.6％单一：“非典型”病原体14.8％多种：“典型”病原体4.6％多种：“非典型”病原体24.0％第18页，共59页，2023年，2月20日，星期一美国路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断46％化脓性细菌23.4％肺链21.2％流感1.6％非典型病原体21.2％肺炎支原体13%

肺炎衣原体5%

军团菌1%

病毒13.6%

Medicine2001:80(2):75-87第19页，共59页，2023年，2月20日，星期一

最近103例CAP病原体调查结果(北京)

肺链流感嗜血杆克雷白肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑阳性率

3.9%注：支原体、衣原体、嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定；可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性，而血清抗体未达到4倍的变化。第20页，共59页，2023年，2月20日，星期一我国现状细菌：肺链流感卡他莫拉菌（苟养菌的分离率低）非典型病原体：检测少（血清学诊断）缺乏具体、可信的流调结果第21页，共59页，2023年，2月20日，星期一社区获得性肺炎的趋势

-多种病原体的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎第22页，共59页，2023年，2月20日，星期一二、细菌的耐药现状第23页，共59页，2023年，2月20日，星期一国家 青霉素

I+R

红霉素

r

法国 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德国 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英国 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美国 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego第24页，共59页，2023年，2月20日，星期一2002年5地区肺链对青霉素的耐药性％第25页，共59页，2023年，2月20日，星期一2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％第26页，共59页，2023年，2月20日，星期一地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

总数 PenR/I% 总数 酶% 总数 酶%北京协和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙医附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中国医大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武汉同济附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0广州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼儿园 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6合计 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.42002-2003年全国监测结果第27页，共59页，2023年，2月20日，星期一呼吸道感染致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败常见致病菌的耐药率已达50％；以每年5％的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40第28页，共59页，2023年，2月20日，星期一耐药性产生的原因

抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因

抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素中途停药第29页，共59页，2023年，2月20日，星期一小节社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。除PNSP外，对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注。BLNAR值得进一步研究，密切关注其发展趋势。第30页，共59页，2023年，2月20日，星期一小节社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。中国PRSP发病率尚低，不同地区间有差异，携带株高于临床分离株。肺炎链球菌对红霉素、四环素、SMZ/TMP敏感率低。流感嗜血杆菌对II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及头孢曲松和头孢噻肟最低，抗菌活性最强。卡他莫拉菌虽然产酶率高，但对II、III-CS、酶抑制剂复方制剂和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。第31页，共59页，2023年，2月20日，星期一三、CAP病原学诊断第32页，共59页，2023年，2月20日，星期一痰细菌性检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰送检：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎链球菌不可保留）实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养第33页，共59页，2023年，2月20日，星期一检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：

细菌>105cfu/ml(2+)BALF:细菌>104cfu/ml（1－2＋）

PSB、PBALF：细菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原体抗体滴度升高>4倍军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高第34页，共59页，2023年，2月20日，星期一检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌>3＋细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高>1：32军团菌抗体升高>1：320（ELISA),或间接荧光抗体>1：512第35页，共59页，2023年，2月20日，星期一检测结果判定：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款第36页，共59页，2023年，2月20日，星期一成人CAP病原学典型病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌革兰阴性杆菌厌氧菌第37页，共59页，2023年，2月20日，星期一成人CAP考虑典型病原体的线索急性起病有COPD基础疾病咳脓痰畏寒或寒战发热X－ray示叶浸润第38页，共59页，2023年，2月20日，星期一成人CAP病原学非典型病原体肺炎衣原体（TWAR)肺炎支原体嗜肺军团菌病毒第39页，共59页，2023年，2月20日，星期一成人CAP考虑非典型病原体的线索肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员>4人肺炎衣原体:2－4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌:急性起病，发热T>39℃，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等第40页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于病原体及诊断检查1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。第41页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于病原体及诊断检查（续）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义第42页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于病原体及诊断检查（续）5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）第43页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于病原体及诊断检查（续）8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Grams’s染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。第44页，共59页，2023年，2月20日，星期一四、CAP的分级第45页，共59页，2023年，2月20日，星期一

由MichaelJ·Fine等人提出（UniversityofPittsburgh）

1997年发表在NEnglJMed.336（4）：243

从14,199例住院CAP患者中得出经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证PORT评分系统第46页，共59页，2023年，2月20日，星期一PORT评分标准患者特点评定分数人口学因素

年龄

男岁数

女岁数-10

在护理单位住院+10合并疾病

肿瘤+30

肝脏疾病+20

充血性心衰+10

脑血管疾病+10

肾脏疾病+10第47页，共59页，2023年，2月20日，星期一PORT评分标准（续）患者特点评定分数体检结果

精神状态改变+20

呼吸频率>30次/分钟+20

收缩压<90mmHg+20

体温<35℃或>40℃+15

脉搏>125次/分钟+10实验室和X线检查

动脉血pH值<7.35+30

血尿素氮>30mg/dL+20

钠<130mEq/L+20

糖>250mg/dL+10

红细胞压积<30%+10

动脉血氧分压<60mmHg+10

胸腔积液+10第48页，共59页，2023年，2月20日，星期一危险分级

评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰa30340.1

门诊

Ⅱ<7057780.6

门诊

Ⅲ71-9067902.8

门诊或住院

Ⅳ91-130131048.2

住院

Ⅴ>130933329.2

住院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点第49页，共59页，2023年，2月20日，星期一ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素Ⅰ门诊患者，无心肺疾病，无修正因子Ⅱ门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情况：

a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）

b.无心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情况

a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素

b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素第50页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于修正因素1、PRP和DRP危险性>65岁近3个月接受过ß－Iactam免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗）多种内科疾病并存儿童在日间护理中心第51页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于修正因素（续）2、肠道GMB危险性护理之家居住基础心肺疾病多种内科疾病并存最近抗生素治疗第52页，共59页，2023年，2月20日，星期一关于修正因素（续）3、铜绿假单胞菌危险性结构性疾病（支扩）糖皮质激素治疗（强